Traitement du matériel réutilisable 6 novembre 2007, référents CHGM Anne-Céline BALLET

Introduction La sécurité des patients et du personnel vis à vis du risque infectieux est une exigence essentielle pour toute structure de soins A ce titre, le traitement des dispositifs médicaux réutilisables est essentiel dans la prévention des infections nosocomiales Quel traitement pour quel matériel ? Stériliser, nettoyer, désinfecter ? Réflexion nécessaire sur le niveau de traitement requis

Quel risque infectieux? Quel matériel? Instrumentation chirurgicale, Garrot, haricot, plateau … Quel acte ? invasif ou non? Intervention chirurgicale ? Soins pour la toilette, injection Quel patient ? Greffé, immunodéprimé Quel risque infectieux? Majeur au bloc Intermédiaire pour les gestes invasifs Faible pour les gestes de la vie courante

Critères de choix pour un traitement adapté des dispositifs médicaux Destination du matériel : Cf classification de Spaulding Etat clinique et immunologique du patient (greffé, prématuré, brûlé…) Lieu où est fait le soin (bloc ou salle de consultation) Nature du soin : cohérence « contenant/contenu » (cupule stérile pour recueillir un liquide non stérile) Statut infectieux du matériel contaminé (risque potentiel de maladie de Creutzfeld Jacob)

+ - Résistance des micro organismes à la désinfection Niveaux de traitement + Stérilisation Spores bactériennes Mycobactéries Désinfection de niveau intermédiaire Virus non enveloppés Fungi Bactéries végétatives Désinfection de bas niveau Virus enveloppés -

Schéma général applicable pour tout traitement de matériel

Pré-Désinfection Première étape de traitement des dispositifs médicaux souillés après utilisation. Consiste à immerger le matériel dans un bain de détergent-désinfectant pendant 15 à 20 minutes. 1- Eliminer les micro-organismes 2- Faciliter le nettoyage ultérieur 3- Protéger le personnel 4- Protéger l ‘environnement

Pré-Désinfection bac avec couvercle

Nettoyage ou lavage Etape capitale Actions: physico-chimique du produit (détergent), thermique mécanique du brossage (écouvillonnage) et du rinçage. But Enlever les salissures du matériel pour garantir l’efficacité du traitement ultérieur.

Nettoyage ou lavage Technique Nettoyage manuel : avec brosse, écouvillon, lavette et produit détergent. Rinçage à l’eau du réseau Nettoyage automatique : machine à laver à bras rotatifs machine à laver à ultra-sons machine pour le lavage et la désinfection des endoscopes

Stérilisation Mise en œuvre d’un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer (destruction) tous les micro-organismes vivants de quelque nature (virus, bactérie, champignons, prions) et sous quelque forme que ce soit (spores ou formes végétatives), portés par un objet parfaitement nettoyé. Le matériel stérile est protégé par un «emballage » qui garantit sa stérilité jusqu’à la date de péremption

Les différentes étapes de la stérilisation Utilisation UF Blocs Pré-désinfection Stockage et distribution du matériel stérile Nettoyage Automatique manuel Libération de la charge Conditionnement AUTOCLAVE : stérilisation Chargement Enregistrement

Stérilisation : quelques notions centralisation de la stérilisation pour les services de soins et les blocs opératoires : garantie la qualité. Si moyens insuffisants pour garantir une stérilisation conforme aux exigences en vigueur : sous-traitance à un autre établissement ou société extérieure

Stérilisation : quelques notions Une seule méthode reste actuellement utilisée : stérilisation à la vapeur d’eau cycle de 134°C 18 min pour toutes l’instrumentation Chaleur sèche (four poupinel), stérilisation basse température (gaz plasma et oxyde d’éthylène) ont été abandonnés (inefficacité sur le prion en particulier) .

Stérilisation : quelques notions Processus de mieux en mieux maîtrisé (laveur désinfecteur), qualification des équipements, sondes embarquées, supervision par ordinateur…

Stérilisation : le dossier de lot la composition de la charge la date de stérilisation le n° de l’autoclave, le n° de la charge le type de cycle diagramme de stérilisation, la feuille de résultat du test Bowie-Dick et les indicateurs de classe 6 la signature de l’opérateur archivage au minimum pendant 5 ans.

Désinfection Opération au résultat momentané permettant d’éliminer les micro-organismes. L’état « stérile » est transitoire. Exemple : désinfection « à froid » des endoscopes non autoclavables 2 niveaux de désinfection : niveau intermédiaire pour du matériel en contact avec des zones colonisées non stériles : virucide, bactéricide, fongicide et tuberculocide haut : action sporicide en + nécessaire : durée d’immersion + importante

Circuit du processus de désinfection des endoscopes

Exemple du traitement des endoscopes en 7 étapes fixées par la circulaire du 17 décembre 2003 ; rien n’est laissé au hasard ! 1) Prétraitement : 2) Premier nettoyage : 3) Premier rinçage 4) Second nettoyage 5) Rinçage intermédiaire 6) désinfection 7) Rinçage terminal

La désinfection par immersion et trempage dans une solution d’un produit désinfectant bactéricide, fongicide et virucide, mycobactéricide (et pas dans un détergent désinfectant) Nature du désinfectant : il doit appartenir au groupe II (efficacité partielle sur les prions) en absence de produit + efficace commercialisé En pratique, les produits utilisés sont à base d’acide péracétique (ANIOXYDE 1000) qui a remplacé les produits à base d’aldéhydes (CIDEX) Renouvellement du bac au minimum 1 fois semaine ; vérification quotidienne de la teneur en désinfectant avec une bandelette

Durée de trempage fonction spécifications du fabricant et niveau de désinfection requis À titre d’ex : désinfection de niveau intermédiaire 10 min (bact, levures, mycobactéries, moisissures, hépatites) Désinfection de haut niveau : 20 min (sporicidie) actes invasifs visant les cavités stériles lorsque le matériel ne peut pas être stérilisé Attention à la qualité du rinçage qui est primordiale (il ne doit pas rester de résidus de désinfectant sur le matériel : dommages sur le patient)

La problématique des ATNC Agents transmissibles non conventionnels ou prions Circulaire du 14 mars 2001 Résistance aux agents classiques (120°, gluraldéhyde) La circulaire définit des procédés inactifs (Gr I : glutarladéhyde), d’efficacité partielle (Gr II : acide peracétique) d’efficacité importante (Gr III : autoclave 134°C 18 min), d’efficacité maximum (Gr IV : autoclave + soude 1M 1H ou hypochlorite de sodium 2%)

La problématique des ATNC Ces agents sont responsables de la maladie de Creutzfeld Jacob (nouveau variant) Pas de diagnostic avant la mort, seul diagnostic de certitude = biopsie de cerveau Pas de traitement, tjrs mortelle Pas de transmission interhumaine Transmission par l’intermédiaire du matériel Mais très rare ….70 cas en 2007

MCJ iatrogène hormone de croissance décédé* Autre MCJ iatrogène décédé Année Suspicions signalées MCJ sporadique décédé MCJ iatrogène hormone de croissance décédé* Autre MCJ iatrogène décédé MCJ génétique décédé vMCJ certain ou probable décédé vMCJ probable non décédé Total MCJ 1992 71 38 7 2 4 51 1993 63 35 12 1 55 1994 93 46 5 3 61 1995 114 59 8 6 74 1996 201 68 10 89 1997 296 80 91 1998 459 81 13 103 1999 590 92 105 2000 823 87 9 2001 1103 110 15 131 2002 1062 108 128 2003 1086 127 2004 881 97 116 2005 930 82 2006 1315 125 144 2007 1032 64 70

La prévention Identifier les patients à risque (traité par hormone de croissance extractive, intervention de neurochirurgie avec greffe de dure mère, antécédents familiaux, absence de signes cliniques suspects) : questionnaire de ciblage obligatoire Généraliser la stérilisation à 134°C et la désinfection avec un produit du groupe II Appliquer un traitement à la soude en plus pour les patients avec des facteurs de risque devant subir une intervention d’ophtalmo ou de neurochirurgie Incinérer le matériel de tout patient cliniquement suspect

Assurance qualité / traçabilité Toutes les opérations de traitement du matériel doivent faire l’objet de procédures qui doivent être évaluées Le personnel doit être formé et on doit prouver qu’il a reçu la formation adaptée (désinfection des endoscopes, stérilisation).

Assurance qualité / traçabilité L’assurance qualité doit permettre de prouver que tous les moyens ont été mis en œuvre pour garantir la stérilité ou la désinfection du matériel : Main d’œuvre / milieu/ matériel / méthode en stérilisation est obligatoire Les étapes doivent être tracées : qui a fait quoi combien de temps Les non conformités et leurs actions correctives sont tracées et analysées

Pourquoi la traçabilité ? Dossier de soins Intervention chirugicale Infection nosocomiale Plainte matériel Préparation du site opératoire Antibioprophylaxie Boite genou n°1 Cond par « zoe » Sterilisé le : 10/07/06 Perime le : 10/01/06 Lot 3 10625 Technique chirurgicale Dossier de sté

Conclusion Le traitement du matériel réutilisable est essentiel dans la prévention des infections nosocomiales : Les éléments suivants sont essentiels : Choisir le bon procédé et le bon produit Ecrire des protocoles validés par le CLIN afin d’assurer la reproductibilité du traitement du matériel Travailler conjointement avec le biomédical pour la maintenance des équipements de + en + performants : autoclaves, laveurs désinfecteurs, lave- d’endoscopes, Evaluer les pratiques