Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004

Quels intérêts à la réalisation d’EFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004

Savoir quand et quoi demander. Objectifs  : Savoir quand et quoi demander. Savoir conclure.

Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: La mesure des gaz du sang. Les mesures des volumes. Les mesures des débits. La mesure de la capacité de transfert du CO. Le test de provocation bronchique. Les tests d’effort.

Les EFR La mesure des gaz du sang: Évaluer le risque périopératoire et objectif postopératoire de rétablir l’état de base. PaO2, PaCO2 et pH.

Les gaz du sang L’interprétation: PaO2 normale  80 mmHg. PaCO2 normale entre 38 et 42 mmHg. pH normal entre 7,38 et 7,42.

Les gaz du sang Le risque périopératoire est accru si: PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg. HTAP  doit être recherchée si hypoxémie chronique.

Les gaz du sang Attention aux hypoxémies nocturnes: Peuvent ne s’exprimer que la nuit  Oxymétrie nocturne. Compliquent les SAS. Un SAS, une HTAP augmentent le risque périopératoire!

Les gaz du sang En pratique: Évaluer le risque périopératoire. Faire rechercher une HTAP. Décider du trajet hospitalier.

Les EFR Les mesures des volumes: plusieurs techniques, surtout plusieurs volumes. Les volumes mobilisables (spirométrie lente). Le volume non mobilisable.

Les volumes Restriction : CPT < 80 % de la valeur théorique. Distension : CPT > 120 % de la valeur théorique. Le rapport VR/CPT : augmenté dans les syndromes obstructifs, > à 50% le risque périopératoire augmente dont l’hyperinflation.

Les volumes Un tableau fréquent: VR, CV et CPT > 120 % de leurs valeurs théoriques = grands volumes homogènes non pathogènes.

Les volumes En pratique: Évaluer le risque périopératoire.

Les EFR Les mesures des débits. Débits expiratoires proximaux. Débits expiratoires distaux. Débits inspiratoires.

Les EFR Les mesures des débits. Débits expiratoires proximaux.

Spirométrie forcée Les mesures des débits. A l’état basal. Après l’administration d’un bronchodilatateur : 2 agoniste le plus fréquemment (10’), 2 agoniste + anticholinergique (20’) chez les patients BPCO post-tabagique.

Spirométrie Contre-indications. Relatives: Pneumothorax, infection aiguë (virale < 2-3 semaines), prise d’un bronchodilatateur le jour de l’examen, consommation de cigarette dans l’heure qui précède, asthme très instable. Absolues: IDM, EP/phlébite récents.

Tracé débit-volume Les volumes sont « forcés » Débits expi- ou inspiratoires. DEFmax ou DEP DEF 25% DEF 50% Débit (l/s) DEF 75% Volume (l) DIF 25% DIFmax ou DIP

Les EFR Débits expiratoires proximaux. Témoins de l’atteinte des gros troncs bronchiques (résistances centrales). L’obstruction bronchique s’exprime à l’expiration. DEP, VEMS et le rapport VEMS/CVF (fraction de la CVF expirée en 1 seconde et exprimée en %). CVF < CVL.

Tracé débit-volume Courbe d’emphysémateux, TVO prédominant en distal. (l/s) Volume (l) Courbe d’emphysémateux, TVO prédominant en distal.

Débits expiratoires Degrés d’obstruction: 70%  VEMS < 80% = discret. 60%  VEMS < 70% = modéré. 50%  VEMS < 60% = moyen ou important. 34%  VEMS < 50% = sévère. VEMS < 34% = majeur.

Débits expiratoires La réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif central est affirmée sur l’augmentation du VEMS (  à 12 %) et au moins 200 ml, jamais sur le rapport VEMS/CVF.

Débits expiratoires Réversibilité d’un TVO = bronchospasme à l’état basal, accessible à un traitement. Le doublement de la conductance spécifique des voies aériennes est un argument de réversibilité.

Débits expiratoires distaux Témoins de l’obstruction des petites bronches. La cause la plus fréquente est la bronchiolite tabagique. DEF 25-75% (débit expiratoire forcé moyen) en l/s, obstruction distale si < 80 % de sa valeur théorique. Réversibilité parfois admise quand le gain est  40 %.

Les EFR Les mesures des débits. Débits inspiratoires.

Débits inspiratoires Ils sont le témoin d’une obstruction extra-thoracique. Laryngée. Trachéale (Sténose!). Mais aussi supra-laryngée dans le cadre d’un SAS par exemple. Pas de test pharmacologique.

Tracé débit-volume Obstruction extra-thoracique aux deux temps (fixée) (l/s) Volume (l) Obstruction extra-thoracique aux deux temps (fixée) Obstruction extra-thoracique variable

Débits forcés En pratique: Pronostic périopératoire et opérabilité. Détecter un bronchospasme à traiter en préopératoire. Détecter une obstruction des voies aériennes hautes: sténose trachéale séquellaire…

Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Faut il demander une mesure de la capacité de transfert du CO ?

La capacité de transfert du CO Test fonctionnel, explorant le fonctionnement de la structure alvéolo-capillaire. Dépend du volume alvéolaire d’échange, de la qualité de l’interstitium, du taux d’Hb et du taux d’Hbco.

La capacité de transfert du CO En valeur absolue : DLco (capacité de diffusion pulmonaire du CO). DLco corrigée, selon le taux d’Hb et d’Hbco. DLco/VA ou KCO: capacité de diffusion du monoxyde de carbone par unité de volume alvéolaire. Dlco/Vacorr.

La capacité de transfert du CO Dlco abaissée si < 80 % et KCO si < 90 % de leur valeur théorique. Intérêt diagnostique, suivi évolutif, pronostic. N’apporte pas d’éléments utiles à la conduite de l’anesthésie.

La capacité de transfert du CO En pratique: Intérêt pronostic. Lorsqu’elle est < 40% de la théorique, augmente le risque d’hypoxémie majeure en périopératoire.

Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Le test de provocation bronchique.

Le test de provocation bronchique Affirme l’existence d’une hyper-réactivité bronchique donc le risque de bronchospasme. Réduction significative du VEMS, soit une valeur < 80 % après inhalations répétées de métacholine (3200 µg max).

Le test de provocation bronchique En pratique: Hyperréactivité bronchique = traitement par 2-agoniste et corticoïde inhalés de longues durées d’action, et fait surseoir à une intervention non urgente (15 J).

Les EFR Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Les tests d’effort.

Tests d’effort Ils font la part entre étiologie cardiaque et ou respiratoire. Bilan pré-greffe: pose l’indication de la transplantation. Dans la chirurgie de résection pulmonaire, une hypoxémie et/ou hypercapnie d’effort sont de mauvais pronostic. Mortalité si VO2max > 20 ml/kg/min = 0, si < 10 ml/kg/min = 30% à court terme.

Tests d’effort En pratique: Contre-indique toute autre intervention qu’une transplantation ou risque majeur. Pronostique pour toute chirurgie mais entre autre résection pulmonaire.

Opérabilité ? Objectif: maintenir un VEMS au moins à 33 % de sa valeur théorique. Une laparotomie sus ombilicale abaisse la fonction ventilatoire de manière réversible mais comparable à une pneumonectomie…

Opérabilité ? Pneumonectomie droite – 50 %. Pneumonectomie gauche – 45 %. Lobectomie – 25 %. Mais à la phase aiguë, équivalent à pneumonectomie (VA si…).

Opérabilité ? Par exemple: VEMS 45 % théor. Possibilité – 12 %. 12 de 45 %, soit 27 %. Lobectomie possible sous couvert d’une ventilation post-opératoire prolongée. Un test d’effort se justifie dans ce contexte.

Conclusions Les débits expiratoires forcés = examen de base mais d’autres sont utiles. Les EFR ne doivent pas être prescrits par réflexe mais dans le but d’évaluer le risque et d’adapter la prise en charge périopératoires du patient.