Prise en charge d’un patient coronarien A partir d’un cas

Présentation du cas Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m Classification de Mallampati : 1 Prothèse dentaire en haut Facteurs de risque : Ancien fumeur  1 paquet par jour, durant 36 ans Arrêt du tabac en 1997 Sédentarité Antécédents familiaux

Antécédents chirurgicaux Appendicectomie en 1978, sous AG Pontage fémoro-poplité droit en 1997 Angioplastie avec pose de stent en 2009

Traitement actuel Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j  Sélectol (celiprolol) : 200 mg/j Aspégic (acétylsalicylate) : 100 mg/j Corvasal® (molsidomine) : 2 mg X 3 /j Suite…..

Traitement actuel Tahor Hypocholestérolémiant Sélectol Bêta bloquant Traitement de fond à poursuivre (effet rebond en cas d’arrêt) Sélectol Bêta bloquant Traitement à poursuivre Aspégic Antiagrégant plaquettaire Traitement pouvant être maintenu Corvasal® Dérivé nitré 

Motif de la prise en charge Néphrectomie gauche, sous Anesthésie Générale, en position latérale avec billot, d’une durée prévisible d’une heure, le 25 mai 2010

Examen(s) biologique(s)  Examen(s) radiologique(s)  A partir de l’analyse du dossier, déterminer les examens complémentaires à rechercher Examen(s) biologique(s)  Examen(s) radiologique(s)  Examen(s) cardiologique(s)  Examen(s) bactériologique(s)  Autre(s) examen(s)  Suite….

Examens biologiques du 21 mai 2010  NFS, hémostase et ionogramme sanguin Hémoglobinémie : 11,2 g/dL  Taux d’Hématocrite : 33% Numération plaquettaire : 137000/mm3 TCA : 32“ / 34“ TP : 92% Créatinémie : 108 µmol/L Taux d’urée : 7,5 mmol/L 

Examens biologiques (suite) Groupe Rhésus (2 déterminations) RAI (< à 21 jours, avec accord de l’EFS) 

Examen radiologique Radiographie thoracique Identifier une éventuelle dysmorphie cardiaque Évaluer l’existence d’éventuelles séquelles de son tabagisme passé 

Examen(s) cardiologique(s) ECG de référence préopératoire Pour permettre d’identifier d’éventuels troubles préexistants (anomalies séquellaires conformes au terrain du patient) Pour diagnostiquer d’éventuelles modifications postopératoires

Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) complémentaires sur avis du médecin cardiologue de référence : Rechercher le compte rendu du cardiologue avec les éventuels résultats des examens complémentaires

Examen(s) cardiologique(s) Échographie transthoracique Évaluer la cinétique myocardique Évaluer le la Fraction d’éjection ventriculaire gauche Apprécier le niveau de précharge (volume télé diastolique ), le niveau de post charge du VG (volume télé systolique) et la fraction de raccourcissement 

Examen bactériologique ECBU Pour rechercher un foyer infectieux pré existant : Par rapport au terrain : non spécifique Par rapport à la chirurgie : Contre indication relative en cas d’ECBU positif 

Identifier les éléments du monitorage nécessaires à la prise en charge péri anesthésique de ce patient Électrocardioscope  Mesure de pression(s)  Mesure de la SpO2  Analyseur de gaz et halogéné  Monitorage de la curarisation  Monitorage de la température  Monitorage de l’hypnose  Monitorage de la diurèse  Monitorage du taux d’hémoglobine  Suite….

Électrocardioscope Trois brins 5 Brins

Électrocardioscope Matériel standard avec un fouet à 3 brins Oui , mais comment choisir la position des électrodes ? Suite……..

3 brins position standard Électrode jaune sur la clavicule/épaule/poignet gauche Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche ou en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme et de la conduction +- détection d’une ischémie myocardique (DII) 

3 brins position CS5 Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge sur la clavicule / épaule droite Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction(DII) détection d’une ischémie myocardique (DI) 

3 brins position CM5 Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge sur le manubrium Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des ondes p , des troubles du rythme et de la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique +++ (DI ou DII) 

3 brins position CC5 Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge en position V5R (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite) Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction , +/- détection d’une ischémie myocardique (DII) 

En postopératoire …..Aiie Aiie !! Suite…….

Suite…….

Électrocardioscope Matériel avec un fouet à 5 brins Oui , mais comment choisir la position des électrodes ?

Le 5 brins…. De manière théorique Électrode jaune sur la clavicule /épaule / poignet gauche Électrode verte sur la hanche/cheville gauche Électrode noire sur la hanche / cheville droite Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode blanche en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme , de la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique. En pratique ???

Le 5 brins…. De manière pratique Électrode jaune sur la clavicule gauche Électrode verte sur le scarpa gauche Électrode noire sur le scarpa droit Électrode rouge sur la clavicule droite Électrode blanche sur la pointe sternale Surveillance des troubles du rythme , de la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique. Et encore ??

Le 5 brins…. De manière pratique Choisir les dérivations DII-V4-V5 Initialiser le point J (raccordement de ST au complexe QRS) , si nécessaire Régler la ligne iso électrique Régler les alarmes spécifiques au segment ST Tiens le ST !

Le segment ST: pourquoi faire ? Détecter les signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë peropératoire permettant de diagnostiquer des épisodes d’ischémie lésions: Silencieuses (qui se produisent sous AG) Imprévisibles Et les Alarmes ???

Électrocardioscope et alarmes Pour la Fréquence Cardiaque : Adaptées aux valeurs initiales du patient (patient bêtabloqué) > à 45 et < à 75 battements par minute Pour le segment ST : Par rapport aux valeurs initiales du patient Pour un susdécalage 2 mm Pour un sousdécalage 1 mm Suite….

Mesure de pression(s) PANI  PA invasive  PVC  Swan Ganz  Swan SVO2  Doppler œsophagien  Suite……

Mesure de pression(s)  PA Non Invasive PAS // Non spécifique PAD // Perfusion coronarienne en diastole PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > à 1 avec une FC > à 45 et < à 75 battements par minute Monitorage indiqué pour cette chirurgie de durée moyenne, chez un patient stabilisé Régler les alarmes: 90 mmHg < PAS < PAS de référence PAM > à 60-70 mmHg PAD > à 50 mmHg 

 Mesure de pression(s) PA Invasive : Non justifiée, car: Durée d’intervention courte Montée du billot progressive et limitée, sous contrôle hémodynamique rapproché Risque hémorragique théorique limité (hors contexte carcinologique) Insuffisance coronarienne stabilisée sous traitement Des suites postopératoires non spécifiques (absence de bilan sanguin itératif) Dans le contexte d’un patient athéromateux , le test d’Allen est incontournable 

Mesure de pression(s)  PVC : Non justifiée, car : Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie) 

Mesure de pression(s)  Swan Ganz et Swan SVO2 : Non justifiée, car : Absence de pathologie cardio-pulmonaire pré- existante Pas de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène Pas de problème de chute de débit Pas de perturbation de la vasomotricité  Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO 

Mesure de pression(s)  Doppler œsophagien : Non justifié, car : Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie) 

Mesure de la SpO2 Détecter précocement la survenue d’épisode d’hypoxémie Intérêt de l’onde de pléthysmographie ?

Utilité de la courbe de pléthysmographie Suite….

Analyseur de gaz et halogéné FiO2 : prévenir la survenue d’hypoxie FeO2 : assurer une pré oxygénation optimale Fi et FeN2O : assurer une hématose suffisante Fi et Fe Halogéné : moduler la profondeur de la narcose (limite d’alarme haute // risque d’hypotension artérielle) Pi et PetCO2 : non spécifique Suite……

Monitorage de la curarisation Procurer les meilleures conditions d’exposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais Curarisation non systématique pour le peropératoire selon l’abord chirurgical Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale Suite……

Monitorage de la température Prévenir l’hypothermie post-opératoire Assurer une température centrale supérieure à 36,5°C pour limiter le risque de frissons (hausse de la consommation en oxygène induite par l’activité thermorégulatrice) Suite……

Monitorage de l’hypnose Optimiser les posologies utilisées Suite……

Monitorage de la diurèse Non indiqué pour cette chirurgie : De courte durée Présentant un risque infectieux majeur en lien avec les voies excrétrices Potentiel au regard du rein unique Non spécifique au terrain : Peu de risque de variations hémodynamiques Suite……

Monitorage du taux d’hémoglobine Hb de départ : 11,2 g/dL (limite inférieure) Risque hémorragique théorique limité Patient Coronarien : Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2 L’Hb est le vecteur de l’O2 Surveillance peropératoire par micro méthode Surveillance postopératoire avec une NFS systématique ( à la 6ème heure) Suite……

Médicaments Énumérez les médicaments que vous allez préparer et ceux dont vous allez contrôler la présence. Médicaments d’anesthésie  Médicaments d’urgence  Autre(s) 

Médicaments d’anesthésie Le choix du protocole d’anesthésie repose sur les propriétés pharmacocinétiques pharmacodynamiques des médicaments afin de préserver la fonction cardiovasculaire Suite…

Les morphinomimétiques : principes Prévenir toute réaction nociceptive induite par la laryngoscopie Assurer la protection myocardique Éviter tout épisode de tachycardie Anticiper la prise en charge de la douleur (// aux temps opératoires et à la phase de réveil) Suite…

Les morphinomimétiques : utilisation Titrer les posologies Attendre leur pic d’action (peut être prolongé car patient bêta bloqué) Suite…

Les morphinomimétiques : choix Sufentanil : Puissant Cinétique compatible avec la durée de la chirurgie Procure une analgésie résiduelle Rémifentanil : Très puissant Rapidement réversible (// conditions d’extubation) Excellente maniabilité (// hémodynamique)  Agent de choix pour le mode AIVOC Suite…

Un hypnotique : lequel choisir ? Diprivan®, Kétamine®, Nesdonal® ou Etomidate® ? ? ? ?

Diprivan®… NON !...Si bolus! Vasodilatation importante (artérielle + veineuse) Dépression myocardique modérée (< thiopental)  Pression artérielle  (20-35%) Dose dépendante Vitesse d’injection Morphinique associé FC  modérée Débit sanguin coronaire  modérée Consommation O2 myocarde 

Diprivan®… En mode AIVOC (+/-) Gestion des posologies optimisée par la mise en œuvre d’une concentration cible au site effet, associée au monitorage de la profondeur de la narcose par le BIS® Technique d’anesthésie idéale pour l’induction… Mais, difficulté à maintenir une concentration cible en adéquation avec les différentes stimulations nociceptives, sans engendrer de variations hémodynamiques délétères (épisodes hyper ou hypotensifs) Suite….

Kétamine®… NON !  PA,  FC,  Qc  consommation en O2 du myocarde  HTAP Indépendant de la dose Mais pourtant : Action cardio-dépressive directe la plus faible des AAIV Suite….

Nesdonal®… NON ! Veinodilatation → séquestration veineuse périphérique Dépression de la contraction myocardique effet direct : proportionnelle à la dose inférieur aux anesthésiques halogénés   PA +  Qc (10-25%) tachycardie réflexe  MVO2 myocardique  Q coronaire si   PA Suite….

Etomidate®… OUI ! Stabilité hémodynamique excellente Suite…. FC PAM Q cardiaque aucune modification Q coronaire MVO2 cardiaque Suite….

Et concernant l’Hypnovel® ?

Hypnovel® : oui ?... Mais NON ! pour ses propriétés anxiolytiques et son respect de l’autorégulation coronarienne… Mais NON !!! Dépression respiratoire centrale Apnée possible  PA modérée secondaire à la veinodilatation majorée si hypovolémie  FC modérée Demi vie d’élimination longue (2 à 3 h) Suite…

Les curares : principes Prudence avec l’effet vagolytique des curares stéroïdes (tachycardie et hypertension artérielle) Éviter l’antagonisation // aux effets muscariniques indésirables de la Prostigmine® (bradycardie) et aux effets parasympatholytiques de l’Atropine® (tachycardie)

Les curares : utilisation Lors de l’induction pour optimiser les conditions d’intubation trachéale Lors de l’abord chirurgical pour la mise en place de l’écarteur  Monitorage de la curarisation incontournable Préférer une décurarisation spontanée en poursuivant la narcose, si nécessaire

Curares : choix Curares benzylquinoléïnes de durée d’action intermédiaire en lien avec la durée de la chirurgie : Tracrium® (30 à 45 min) Mivacron® (15 à 20 min) Suite…

Les agents anesthésiques volatils Protoxyde d’azote (N2O)  Halogénés : ? Isoflurane Desflurane Sévoflurane

Protoxyde d’azote ? Effet inotrope négatif Vasoconstricteur sur les artères épicardiques Éviter son utilisation !!! Suite….

Les halogénés ? Peu d’influence sur la FC Baisse de la PA de façon dose dépendante par vasodilatation Très faible dépression myocardique (sauf pour… l’Isoflurane) Diminution de l’activité sympathique (sauf pour… le Desflurane) Effets protecteurs myocardiques par diminution des séquelles de l’ischémie myocardique : surtout pour… le Sévoflurane +++ pour résumer …

Quel halogéné ? < < Suite ….

Médicaments d’urgence

Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ? Éphédrine (?) Sympathomimétique d’action indirecte, pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle… Mais, tachycardie simultanée !

Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ? Phényléphrine (?) Sympathomimétique d’action indirecte, effet alpha 1  pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle… Mais sans tachycardie !

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Bêtabloquant de délai et de durée d’action courts (Esmolol, Aténolol), pour prévenir et/ou contrôler un épisode de tachycardie Antihypertenseur adrénolytique à action périphérique // alphabloquant (urapidil ou Eupressyl®) Antihypertenseur inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (+ coronaire + cérébral) (Nicardipine ou Loxen®)

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Clonidine (300 µg) : alpha 2 agoniste procure un effet protecteur myocardique, en diminuant la PA et la FC et les résistances vasculaires coronaires Elle inhibe les tremblements par un effet central ( 100 µg) Trinitrine (< à 1µg/kg/min, après remplissage vasculaire) : dérivé nitré procure une vasodilatation coronaire et un effet antispastique

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Adrénaline : sympathomimétique (alpha 1 et 2, et bêta 1et 2), pour une éventuelle situation d’urgence (vérification à titre systématique) Suite….

Médicaments à vérifier : Autre(s) Lesquels ? Pourquoi ? Antibioprophylaxie en fonction du protocole Mais encore ????

Sans oublier, LE FONDAMENTAL !!! L’INCONTOURNABLE !!!...

Synthèse des objectifs thérapeutiques Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1 Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux d’hématocrite > à 30% Maintenir la SpO2 > à 95% Maintenir la SvO2 > à 65% Maintenir une normocapnie Assurer une analgésie périopératoire efficace Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)