Le comité dalerte a émis le 29 mai 2007 un avis déclenchant la procédure dalerte prévue à larticle L du code de la sécurité sociale. Après avoir rappelé les raisons ayant conduit au lancement de cette procédure, la CNAMTS propose un ensemble de mesures destinées à limiter la progression de lONDAM sur Conséquences du déclenchement de la procédure dalerte

Une exécution de lONDAM historiquement basse à 3,1% (le taux le plus bas depuis 1997) La décélération est particulièrement marquée pour les soins de ville à +2,4 % Résultats positifs mais en décalage par rapport aux objectifs fixés par la LFSS pour 2006, marquée par un déséquilibre fort entre un objectif soins de ville inférieur à 1% (produits de santé à - 3,3%) et un objectif pour les établissements sanitaires publics et privés de 3,5%. 1. Les motifs ayant conduit au déclenchement de la procédure dalerte 1.1 Lexécution de lONDAM 2006

Lécart global de 1,2 M par rapport aux objectifs pour 2006 se décompose de la façon suivante : Un dépassement très important sur lenveloppe produit de santé par rapport à un objectif extrêmement ambitieux (+1830 M) Une sous exécution de lenveloppe hors produit de santé ( M) Un dépassement sur lenveloppe clinique privée de 170 M Or cet écart est supérieur de plus de 500 M à celui qui avait servi de base pour la préparation de lONDAM 2007 préemptant de facto les marges de manœuvre pour lannée 2007 de ce même montant Lexécution de lONDAM 2006

La construction de lONDAM 2007 sest faite selon la même logique que celle de lannée 2006 : un objectif de dépenses de soins de ville (1,1%) très bas et notablement inférieur à lenveloppe dévolue aux établissements de santé publics et privés (+3,4%) un objectif de dépenses de produit de santé très ambitieux (-2,6%) Dès lors, la conjonction de limpact sur les dépenses de soins de ville des épidémies de grippe et de gastroentérite sur les mois de janvier et de février, de la poursuite des tendances observées en 2006 et du « sur » dépassement de cette même année conduisait mécaniquement à un dépassement de lONDAM supérieur au seuil dalerte. Les données disponibles à fin mai confirment le risque de dépassement important souligné par le comité dalerte Pour la CNAMTS, le dépassement de 2 milliards deuros prévu sur lannée 2007 se décompose de la façon suivante : 1,5 Md sur lenveloppe « produits de santé » 0,5 Md sur lenveloppe « hors produits de santé » 1. 2 La construction de lONDAM 2007 et les premiers mois de son exécution

Les propositions faites par la CNAMTS reposent sur 3 principes : constituer une réponse pertinente aux écarts constatés par rapport aux objectifs fixés par le Parlement ; répartir les efforts de redressement de lAssurance Maladie Obligatoire sur lensemble des acteurs du système de soins (offreurs de soins, assurés, industrie pharmaceutique, organismes complémentaires) ; sinscrire dans la logique des politiques de maîtrise médicalisée, de promotion de lefficience du système de soins et de lutte contre les abus et les fraudes. 2. Les propositions de la CNAMTS 2. 1 Les principes qui guident les propositions de lAssurance Maladie

83% des assurés ont choisi un médecin traitant (95% de médecins généralistes) Le parcours de soins coordonné permet le développement des programmes de prévention centrés sur le médecin traitant et les assurés qui lont choisi : dépistage du cancer du sein, prévention de la iatrogénie médicamenteuse, vaccination contre la grippe ; Il convient de conforter le parcours de soins et daccroître le nombre dassurés qui bénéficient des programmes de prévention. A cet effet, les actes réalisés en dehors du parcours de soins ne seront plus remboursés quà 50% par les régimes obligatoires; par ailleurs, les contrôles sur le respect des règles du parcours de soins seront renforcés. Modalités de mise en œuvre : le décret du 3 novembre 2005 définit un couloir encadrant la modulation du ticket modérateur pour des soins hors parcours entre 7,5 et 12,5%. Il est donc nécessaire de modifier ce décret. La fixation du nouveau taux de remboursement devra ensuite se faire par décision de lUNCAM. Économies réalisées sur lONDAM: 150 M 2.2 Les propositions de la CNAMTS Proposition n° 1 : renforcer le dispositif du parcours de soins coordonné

2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition 2: Consolider les efforts de maîtrise médicalisée en ville et à lhôpital Amplifier le développement du médicament générique –La mobilisation des pharmaciens conjuguée au dispositif « tiers payant/générique » a fortement fait progresser le taux de substitution –Proposition dextension du dispositif sur lensemble du territoire –Mise en œuvre: accord conventionnel Accélérer le déploiement de la chirurgie ambulatoire –La France est très en retard sur lutilisation de cette technique –Proposition dutiliser le levier des tarifs pour en accélérer le déploiement –Mise en œuvre: adaptation des tarifs de la T2A – campagne tarifaire Étendre les actions de maîtrise médicalisée à de nouveaux postes: –Respect des référentiels dans lutilisation des stents actifs –Association des infirmières à la vaccination anti-grippale –Renforcement de la mobilisation des médecins et du réseau de lassurance maladie –Action sur la répartition sur le territoire des infirmières libérales et des SSIAD –Mise en œuvre: accord conventionnel et adaptation des texte réglementaires sur le remboursement de la vaccination anti-grippe Economies sur lONDAM: 60 M (médicament générique) 150 M (chirurgie ambulatoire) 50 M (extension de la maitrise médicalisée)

La CCAM montre le dynamisme très important des actes dimagerie dont les tarifs sont très supérieurs au tarif cible : les actes dIRM : + 22%, scanner : +16%. Les revenus des radiologues étaient en 2005 en moyenne de , contre pour la moyenne des médecins spécialistes et pour les médecins généralistes Il est proposé daccélérer la convergence vers les tarifs cibles de la CCAM, lassurance maladie bénéficiant des gains de productivité réalisés par certaines spécialités techniques Compte tenu par ailleurs de limpact insuffisant en 2006 des mesures dadaptation tarifaire réalisées sur la biologie, il est proposé de mettre en œuvre en 2007 des mesures complémentaires Modalités de mise en œuvre : accord conventionnel Économies sur lONDAM : 200 M 2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition n°3 :adapter les tarifs des actes compte tenu des gains de productivité réalisés

Le rythme de croissance des dépenses de médicaments a sensiblement diminué depuis 2004 sous quatre effets : - le développement du médicament générique ; - des baisses de prix importantes ; - ladaptation du périmètre de prise en charge ; - le développement de la maîtrise médicalisée. Cette décélération importante na pas permis datteindre les objectifs fixés par le parlement puisque sur : lécart entre les dépenses exécutées et les objectifs sur le champ des produits de santé devrait être supérieur à 3,3 Md. Il est donc légitime de réduire cet écart en proposant des baisses de prix ciblés sur les classes de médicament dont les prix sont aujourdhui décalés au regard notamment de la croissance des volumes, en tenant toutefois compte de leffort important réalisé sur les médicaments en 2006 Un effort de régulation doit aussi être mené sur les médicaments facturés en sus de la T2A à lhôpital dont la dynamique est extrêmement forte Modalités de mise en œuvre: négociation par le CEPS Économies sur lONDAM : 200 M (médicaments) + 75 M (LPP) + 50 M (médicaments en sus de la t2A) 2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition n°4 : réaliser des baisses de prix ciblées sur les produits de santé

2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition n°5 : rétablir le rendement initialement prévu par la loi de réforme de 2004 de la participation forfaitaire dun euro La loi du 13 août 2004 relative à lassurance maladie a mis en place une participation forfaitaire dun euro sur les actes médicaux. Initialement, le montant déconomies générées par cette mesure était évaluée à 650 M. La mise en place dun plafonnement journalier à un euro a abouti à la diminution de ce montant de 200 M et aboutit à des modalités de participation des assurés différentes selon le déroulement de leur séquence de soins Il est proposé de relever le plafond journalier à 4 euros, sans modifier le plafonnement annuel à 50, de manière à ne pas pénaliser les patients les plus malades Modalités de mise en œuvre: modification du décret Economies sur lONDAM: 200 M

La mise en place du FIQSV qui réunit les fonds FAQSV et DNDR et le décalage constaté dans le calendrier de mise en œuvre du projet DMP conduisent à réduire lengagement de dépenses sur ces fonds en 2008 Économie dun montant de 70 M qui devra être confirmé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 Modalités de mise en œuvre: mesure de gestion Économies sur lONDAM: 70M 2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition n° 6 : Réguler les dépenses du FAQSV/FIQSV

Mettre en œuvre le dispositif de mise sous accord préalable aux prescriptions de transport Étendre le dispositif à dautres prestations, notamment aux établissements déviants Simplifier les mécanismes de contrôle T2A Conforter les contrôles sur les arrêts de travail (contrôle approfondi dès 45 jours) Modalités de mise en œuvre: mesure de gestion et adaptation des textes réglementaires Economies sur lONDAM: 50 M 2.2 Propositions de la CNAMTS Proposition 7: Consolider les efforts de lutte contre la fraude

2.2 Proposition de la CNAMTS Proposition 8: faire contribuer les organismes complémentaires aux rémunérations forfaitaires versés aux professionnels de santé Le développement de formes de rémunérations alternatives à lacte représente un investissement important pour lassurance maladie (650 M en 2006) quelle finance intégralement Compte tenu du faible dynamisme des dépenses des organismes complémentaires depuis 2005 et de limpact prévisionnel du plan de redressement, il parait souhaitable denvisager une participation des OC au financement de ces forfaits, afin den favoriser le développement Modalités de mise en œuvre: négociation avec lUNOCAM et mesure législative Economies sur lONDAM: 200 M

Contribution des différents acteurs au plan de redressement Assurés350 Médecins200 Industrie des produits de santé325 Organismes complémentaires (hors économies induites)200 Maitrise médicalisée260 Lutte contre fraude et autres mesures de gestion120 Total1455