Service de pneumologie, A.Paré Asthme Service de pneumologie, A.Paré

plan Epidémiologie Définition Diagnostic La crise d’asthme Traitement de fond et suivi

Epidémiologie 3,5 millions de personnes 5-7 % des adultes Origine allergique : 70-80 % adultes 95 % enfants 5-10 % d’ asthme sévère ≈1000 déces par an

Définition Physiopathologique : Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes

Définition Clinique : Épisodes paroxystiques récidivants de : Toux Dyspnée Oppression thoracique Souvent accompagnés de sifflements Préférentiellement nocturnes ou au petit matin (ou à l’effort)

Définition Clinique : Quels mots sont importants ? Paroxystiques et récidivants : l’asthme se caractérise par son évolution par crises

Définition Fonctionnelle : Trouble ventilatoire obstructif Réversible (spontanément ou sous traitement) Hyperréactivité bronchique

Définition Fonctionnelle : Hyperréactivité bronchique : apparition d’une obstruction bronchique en réponse à un stimulus (médicament avec effet broncho-constricteur, ou environnement) qui n’aurait pas déclenché d’obstruction chez un sujet « sain ».

Quizz 1 Vrai ou faux : L’asthme est une maladie des voies aériennes L’asthme est une maladie inflammatoire L’asthme évolue par crises Les crises surviennent surtout l’après-midi Il existe une obstruction bronchique fixée

Diagnostic : Terrain L’asthme est le plus souvent allergique Il s’associe souvent à d’autres manifestations allergiques : Rhinite, eczema, conjonctivite… Il y a souvent des antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie L’asthme débute souvent dans l’enfance ou chez l’adulte jeune

Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique en crise Dyspnée aigue +/- toux Frein expiratoire Sibilants Diminution du DEP (débit expiratoire de pointe = « peak-flow ») Réponse aux broncho-dilatateurs

Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique vu en dehors d’une crise Examen physique souvent normal Le diagnostic repose alors sur l’interrogatoire +++ Faire décrire les crises Mesure du DEP avant / après broncho-dilatateurs

Diagnostic Examens complémentaires EFR Radiographie de thorax Bilan allergologique (recommandé chez tout asthmatique de plus de 3 ans) Et c’est tout la plupart du temps !

Diagnostic EFR La spirométrie peut montrer : Trouble ventilatoire obstructif Réversible

Diagnostic EFR Parfois normales en dehors des crises Si présomption clinique forte > recherche d’hyperréactivité bronchique par un test de provocation à la métacholine (ou autre substance broncho-constrictrice) Test positif si chute du VEMS pour de faibles doses

Diagnostic radiographie de thorax Indispensable à la première consultation Diagnostic différentiel : Obstacle bronchique ou trachéal Insuffisance cardiaque Dilatation des bronches …

Diagnostic bilan allergologique Recommandé chez tout asthmatique ≥ 3 an

Diagnostic Recherche de facteurs aggravants Facteur aggravant Possibilités thérapeutiques Exposition allergènes Eviction, désensibilisation Rhinites/sinusites chroniques Traitement spécifique Surinfections Vaccination anti-grippale Tabagisme Sevrage Exposition professionnelle Adaptation/reclassement Béta-bloquants (Attention collyres !) Contre-indication Aspirine, AINS Contre-indication si sd de Widal RGO Rechercher et traiter Obésité Prise en charge spécifique Anxiété, dépression, stress Prise en charge adaptée

Diagnostic Recherche de facteurs aggravants A retenir : Tabac Allergènes Certains médicaments

Quizz 2 Chez un patient suspect d’être asthmatique : A.On retrouve souvent des antécédents familiaux B.On retrouve souvent une rhinite allergique C.Le diagnostic peut-être éliminé si les symptômes ont débuté après 40 ans

Quizz 2 Pendant la crise : A.Il y a un frein inspiratoire B.L’intensité de l’obstruction peut être approximativement mesurée par le Débit Expiratoire de Pointe C.Les bruits entendus à l’auscultation s’appellent les crépitants D.Les broncho-dilatateurs peuvent permettrent d’améliorer les symptômes et le DEP

Quizz 2 Quand le patient est vu en dehors d’une crise d’asthme A.Une toux chronique peut-être le seul symptôme d’asthme B.Des EFR normales permettent d’éliminer le diagnostic C.Il existe un test permettant de prouver la présence d’une hyperréactivité bronchique

La crise d’asthme Fréquence et gravité variables : Potentiellement mortelle (≈1000 décès/an en France) La plupart du temps « bénigne » avec possibilité de traitement en ambulatoire > importance d’une bonne évaluation Début variable, +/- aigu, parfois brutal Doit toujours faire revoir la prise en charge « de fond » de manière à éviter la récidive

La crise d’asthme Evaluation de la gravité Intolérance à l’aspirine

Traitement de la crise d’asthme Evaluation de la gravité

Quizz 3 Qu’est-ce qui vous alerte dans l’observation suivante ? Homme de 15 ans, fumeur, consulte aux urgences pour dyspnée. Il est anxieux et agité. Sa fréquence respiratoire est de 40/min, sa SpO2 à 95%. Il refuse de faire le peak flow et de s’allonger, et reprend sa respiration au milieu des phrases.

Quizz 3 Laisserez-vous cette patiente rentrer chez elle et pourquoi ? Femme de 60 ans, asthmatique de longue date qui a déjà fait plusieurs séjours en réanimation. Elle a interrompu son traitement parce qu’elle n’avait pas eu de crise « depuis longtemps », et souhaite rentrer chez elle car « elle se sent bien maintenant; elle n’a besoin que d’une ordonnance de ventoline ». Peak flow = 40% de la valeur théorique ; SpO2 98%.

Traitement de la crise d’asthme « Mise en conditions » Lieu de la prise en charge : selon la gravité Domicile ? Cabinet ? Urgences ? Réanimation ? transport toujours médicalisé Oxygénothérapie Voie d’abord veineuse ? Pas de nécessité de traitement IV dans la crise d’asthme (cf) Mais voie d’abord de principe chez patient très grave (en cas d’ACR…)

Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs Béta 2 mimétiques de courte durée d’action Ventoline Salbutamol/Bricanyl Terbutaline Voie respiratoire : à privilégier ++ Spray si domicile Nébulisations si SAMU/hôpital : Exemple de prescription Terbutaline 5 mg à nébuliser avec un débit de 6 à 8 L d’O2 3 nébulisations en 1 heure (traitement d’attaque) puis 1 toutes les 3 heures Voie injectable SC ou IVSE : relativement rare, plutôt dans le cadre de la réanimation

SPRAY

Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l’embout ; troubles de la conscience 1 ampoule de broncho-dilatateur PATIENT Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min

Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible

Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs Anticholinergiques Atrovent = Bromure d’Ipratropium Voie respiratoire en nébulisation Non systématique En cas de crise sévère, en association avec béta-2-mimétiques Exemple de prescription : Terbutaline 5 mg + Bromure d’Ipratropium 0,5 mg à nébuliser avec un débit de 6-8 L d’O2 3 nébulisations en 1h

Traitement de la crise d’asthme Médicaments Corticoïdes : Pour toute crise sauf légère Délai d’action 4h Per os fait aussi bien que IV 1 mg/kg/j en 1 prise, la première dès les urgences, puis le matin pendant au moins 5-7j

Traitement de la crise d’asthme Médicaments Traitement étiologique : Antibiotiques si besoin

Traitement de la crise d’asthme Surveillance Après 1 heure (soit après 3 nébulisations aux urgences) Clinique, DEP… Puis selon la gravité initiale Consultation de contrôle indispensable même si retour à domicile A distance, réévaluation de la maladie et du traitement de fond ( ≈ 4 semaines)

Quizz 4 Citez 3 médicaments broncho-dilatateurs de courte durée d’action Par quelle voie sont administrés en général les médicaments de la crise d’asthme ? Broncho-dilatateurs ? Corticoïdes ?

Traitement de fond Principes Buts : éviter les crises, éviter le retentissement de la maladie Repose sur la notion de contrôle qui s’évalue sur une période de 7 j à 3 mois 5 paliers thérapeutiques en fonction du degré de contrôle de la maladie

1- Soulager : bronchodilatateurs 2-agonistes à courte durée d’action 2-agonistes inhalés à longue durée d’action Anticholinergiques 2- Contrôler: antiinflammatoires Corticostéroïdes Anti-leucotriènes

Traitement de fond Evaluation du contrôle

Traitement de fond Evaluation du contrôle

Traitement de fond Evaluation du contrôle Possibilité de s’aider de questionnaires

Contrôle de l’asthme A retenir : le contrôle est évalué par : La fréquence des symptômes et des crises Leur retentissement sur les activités Des paramètres fonctionnels (EFR, DEP)

Quizz 5 L’asthme de ces patients est-il bien contrôlé ? A. M. X se réveille 2 nuits par semaine parce qu’il est gêné pour respirer B. Mme Y. a arrêté le sport parce qu’elle était trop essoufflée C. M. Z. dit se sentir bien mais il doit utiliser de la ventoline 2 fois/jour

Traitement de fond Les paliers thérapeutiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte Plus antileucotriènes Plus théophylline Théophylline LA Corticoïdes p.o. Anti IgE Pas de traitement De fond ß2-agonistes d’action rapide à la demande

Traitement de fond Instauration du traitement Tous les asthmatiques ont besoin d’un traitement de fond sauf ceux qui sont bien contrôlés sans traitement Les corticoïdes inhalés (CSi) sont à la base du traitement de fond Les béta-2 mimétiques de longue durée d’action (béta2LDA) sont parfois donnés en association, jamais seuls

Traitement de fond : en pratique 1 à 2 bouffées matin et soir, soit de CSi, soit de CSi + béta2LDA Tous les jours même si pas de symptômes Multiples dispositifs (sprays, systèmes poudre, chambre d’inhalation…) Bien se rincer la bouche après la prise pour éviter les mycoses Pas d’effet immédiat ressenti Donc risque d’inobservance +++

CSI Dipropionate de beclomethasone: Budésonide le fluticasone Qvar Becotide Budésonide Pulmicort Novopulmon le fluticasone flixotide

Associations CSI+ beta2 LA Associations fixes. Simplifient la prise du ttt de fond Effets secondaires associés. Formotérol+ budésonide ( symbicort) Salmétérol+fluticasone ( sérétide) Formotérol+ béclométhasone ( innovair)

Traitement de fond Suivi Fréquence : tous les 1 à 3 mois jusqu’à obtention du contrôle Puis en fonction de la sévérité Evaluer le contrôle à chaque consultation Si contrôle : Envisager de passer au palier inférieur Après au moins 3 mois

Traitement de fond Suivi Si absence de contrôle : Se reposer la question du diagnostic d’asthme Recherche facteurs aggravants (cf tableau) Recherche inobservance volontaire ou non (technique de prise des traitements inhalés +++) Puis passer au palier supérieur si pas d’explication

Traitement de fond Education En consultation Dans le cadre de l’Ecole de l’asthme Possibilité de plan d’action écrit sur la conduite à tenir en cas de crise pour certains patients

Quizz 6 Ces éléments peuvent-ils être la cause d’un mauvais contrôle de l’asthme : A.tabac B.allergie aux chats C.ne pas se rincer la bouche après la prise du traitement D.traitement ne comportant pas de corticoïdes inhalés

Quizz 6 Que répondez-vous à un patient qui vous dit : A.   « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car il ne me fait aucun effet » B. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car j’avais toujours des mycoses » C. « Je ne prends mon traitement de fond que lorsque je vais moins bien, comme ça je prends moins de médicaments »

Conclusion Pathologie fréquente et potentiellement grave Connaître les signes de gravité d’une crise ++ Savoir ce que veut dire le contrôle de l’asthme Connaître les principaux traitements de l’asthme

Conclusion Spécificités du rôle infirmier dans l’asthme : Identification de la gravité d’une crise d’asthme et rôle d’alerte Mise en œuvre des traitements de la crise en urgence Rôle dans l’éducation, notamment par l’apprentissage de la technique de prise des traitements de fond (difficile ++)