Douleur: réflexion sur notre approche soignante Isabelle gaillard Infirmière DE 1999 DU plaies et cicatrisation 2006

La question de départ En théorie, la prise en charge de la douleur est un acquis, elle est enseignée, et cela paraît presque anecdotique d’en parler! Cela paraît évident, et pourtant, dans notre pratique quotidienne, ce n’est pas si simple que ca! Pourquoi?

De nombreux paramètres influencent notre pratique soignante! Les mettre en lumière ne peut que nous aider à mieux comprendre notre fonctionnement!

la législation Le cadre législatif est sans équivoque: soulager la douleur est une obligation légale. Or comme dans la vie, les lois ne sont pas toujours appliquées! Les soignants sont des êtres humains comme les autres! Aucun contrôle réel n’est réalisé! Politique de service, d’équipe, ou engagement personnel du soignant!

les connaissances Que savons nous de la douleur? (Mémorisation, processus, notion de seuil.) Des antalgiques ? ( utilisation, délais d’action, durée d’action.) Qu’avons nous appris, qu’avons nous retenu? Utilisons nous suffisamment nos connaissances? Avons nous complété ou enrichi nos connaissances en tenant compte des progrès récents?

L’évaluation Savons nous évaluer correctement la douleur? Utilisons nous les différentes échelles existantes? Prenons nous le temps nécessaire à l’évaluation des douleurs auxquelles nous sommes confrontés? Sommes nous dans une évaluation objective, ou dans une approche subjective basée sur nos simples ressentis?

le temps Les Contraintes de temps sont réelles pour tous Mais ce temps est nécessaire pour: Evaluer Prévenir Ecouter Travailler en réseau Savons nous prendre le temps?

la communication Savoir déceler la douleur nécessite de savoir communiquer au mieux! Savoir observer, écouter, ressentir l’autre! Or cela s’apprend et chacun a des compétences différentes dans ce domaine!

Savons nous communiquer? 80°/° de la communication est non verbale. Utiliser le métalangage est nécessaire: gestes postures regards, mimiques voix, intonation attitudes Non Verbal

L’observation est donc une faculté à développer davantage: voir, sentir, ressentir. L’écoute : Parfois, le soignant s’écoute parler! L’écoute est une qualité à part entière. Laisser suffisamment de place à l’autre.

les doutes La mise en doute d’une douleur ou de son intensité est accablante pour le patient! Le soupçon soignant quand à la réalité d’une douleur transparait forcement! Le soupçon médical oblige le patient à prouver sa bonne foi! Double peine!

« Je suis convaincu que, presque toujours, ceux qui souffrent bien comme ils le disent et qu’apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus qu’on ne saurait l’imaginer…. … Il n’y a qu’une douleur qu’il soit facile de supporter, c’est la douleur des autres. » René Leriche, la chirurgie de la douleur

Les jugements basés sur des hypothèses cliniques Les soignants peuvent être tentés d’évaluer la douleur en fonction de la plaie:  il est fréquemment accepté qu’un ulcère artériel soit plus douloureux qu’un ulcère veineux, ou qu’une petite plaie soit moins douloureuse qu’une plaie très étendue. Pourtant, la relation qui existe entre l’intensité de la douleur ressentie par le patient et le genre et la taille de la lésion est très variable et n’est pas un indicateur précis de la douleur.

Qui a le plus mal?

la banalisation Trop de douleur tue la douleur? La douleur est quotidienne, derrière chaque porte, dans chaque service, notre regard s’habitue t il à cela? À force d’entendre et de voir la douleur, ne l’avons nous pas banalisée? Sommes nous habitués à la souffrance de l’autre? Nous attardons nous suffisamment sur la douleur dont nous sommes témoins?

Douleur physique/ douleur morale? La plainte douloureuse, qu’elle soit objectivée ou non, reste toujours l’expression d’une souffrance! Etiqueter une douleur comme « psychosomatique », avec la connotation péjorative qui y est souvent associée est d’une grande violence! Cette douleur là n’est pas moins réelle !

Le jugement Parfois le vécu du patient, son anamnèse, son mode de vie est « détourné » afin de poser un jugement: la souffrance est alors vue comme le « juste retour des choses », la « punition » d’une vie « peu exemplaire » au regard de la morale, ou des valeurs des uns ou des autres! L’idée de payer quelque chose, d’une dette à régler!

« ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins ou les infirmières qui projettent leurs valeurs et souvent leurs préjugés sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. » David Le Breton, anthropologie de la douleur

les préjugés La douleur des exclus n’est pas moins réelle que celle des autres! -patients alcooliques -patients toxicomanes -patients psychotiques -patients SDF Cette douleur là est souvent dite, criée, hurlée, chuchotée, ou tue..l’entendons nous de la même manière?

les morphiniques Les réticences des soignants pour l’utilisation de la morphine existent encore: Elle reste encore parfois associée aux pathologies lourdes, Pour beaucoup de soignants, morphine = maladie grave, soins palliatifs, dépendance, toxicomanie.. « Tous ces préjugés ont considérablement retardé, en France, l’utilisation d’un antalgique dont l’efficacité n’est plus à démontrer. » P Queneau et Gérard Ostermann, soulager la douleur;

L’évolution des mentalités au sein même des professions médicales et paramédicales a permis de passer au delà de ce genre de considération. Ce changement est récent, et certains préjugés persistent encore chez les soignants.

L’ impuissance Impasse thérapeutique, détresse du patient, peuvent provoquer un réel sentiment d’impuissance de la part du soignant. Il a différentes façons de se positionner: évitement, contournement, honnêteté.. Avons nous suffisamment de clés en main pour réagir à ce qui nous bouleverse aussi?

L’ humilité Nous avons une certaine capacité à aider, soulager, mais aussi une grande part d’impuissance ou d’ignorance.. Restons humbles! Il n’y a aucune honte à interpeller d’autres collègues, équipes, structures! De même, nous ne savons pas tout de ce que vit notre patient, de ce qu’il traverse..

La peur du regard des collègues Le fait de prendre en compte une plainte, une douleur, est parfois mal vu: «  L’absence émotions vis à vis de la maladie, de la souffrance, à longtemps été cultivée et valorisée, la sensiblerie n’était pas de mise. la jeune infirmière qui ne supportait pas d’assister impuissante à la souffrance des patients se heurtait aux classiques réponses: « C’est elle qui a besoin de calmants, il faut changer de métier. »  Dr Annequin, responsable unité douleur, H Armand Trousseau, Paris.

Les défenses La douleur est elle parfois trop dur a voir? Sommes nous parfois amenés à l’éviter, la nier, à nous prémunir de cette souffrance du patient qui nous est intolérable ? Élaborons nous inconsciemment des mécanismes de défense visant nous protéger, nous prémunir de cette souffrance du patient. Le « déni » de cette douleur qui « dérange » nous concerne t il parfois?

Le pouvoir Le soignant détient un savoir, des connaissances, des protocoles, qui lui permettent de soulager la douleur. Il est en son pouvoir de le faire ou non! Quel usage faisons nous du  « pouvoir que nous avons entre les mains? » Le rapport au pouvoir, si relatif soit-il, est parfois contestable! 

L’influence des croyances personnelles Comme pour le patient, les influences culturelles et religieuses permettent de donner un sens à cette douleur. le soignant est lui aussi imprégné de ces influences et celles-ci peuvent modifier inconsciemment sa pratique!

L’ humanité La douleur nous touche ou nous touchera tous à un moment de notre vie. En tant qu’être humain, elle ne peut que nous interpeller! Nous serrons tous un jour malade ou fragilisé, la roue tourne, quel soignant aimerions nous avoir face à nous? Savons nous encore faire preuve d’empathie?

La réflexion personnelle Marquons nous suffisamment de temps d’arrêt au cours de notre pratique pour réfléchir? Mener un questionnement sur nos pratiques quel qu’en soit le thème, ne peut être qu’enrichissant, pour nous même, comme pour le patient. Introspection, miroir!

Nous sommes tous soignants, mais que nous soyons infirmières, aide soignantes, médecins, kiné, etc.…, nous sommes avant tout nous mêmes, avec nos valeurs, nos croyances, notre éducation, nos préjugés, nos convictions. Nous sommes faits de nos différences, et notre manière d’aborder le douleur est loin d’être uniforme!

nous, soignants, sommes des êtres humains comme les autres! Avec nos qualités, et nos défauts! Avec nos connaissances et nos lacunes! Avec nos bons et nos mauvais cotés! Et nombre de facteurs influencent nos pratiques! La prise en charge de la douleur en est une illustration, parmis tant d’autres!

Plus de sacralisation de notre métier dans la perception de l’opinion publique! Tant mieux!! Prendre soin des autres n’est pas gage de perfection ! Aucun soignant n’est parfait!

Cultivons nos connaissances, nos compétences, mais n’oublions pas de cultiver aussi l’intelligence du cœur, celle qui ne s’apprend ni en formation, ni à l’école! La douleur est un cri du cœur, qui requiert l’intelligence du cœur! C’est elle qui fait du soignant compétent un soignant hors du commun!

Conclusion Qui suis-je? Quelles sont mes valeurs? Quel est mon idéal? Comment m’en rapprocher? Quel est l’écart ambitions/ réalité? Qu’est-ce qui m’anime? Mes connaissances sont elles suffisantes? Comment mieux me former? Finalement, et si je me remettais un peu en question?