6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 La mise en place de la T2A SSR, c’est demain : Comment s’y préparer ? Table ronde : Eléments de discussion 6ème Congrès National de la CSSR – 22 Juin 2011 Dr Joëlle Dubois, chef de projet T2A-SSR – ATIH Dominique Osselin, chef de projet T2A-SSR - DGOS 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

T2A SSR : comment s’y préparer ? Eléments de discussion autour des différents axes de travail du projet T2A SSR 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 Projet T2A SSR : Rappels Cadre général Un modèle de financement comportant 4 compartiments : activité / PT /MO /MIG Printemps 2010 : calendrier de la mise en œuvre de la T2A SSR (DGOS) : 2012 : MO + MIG 2013 : déploiement de la T2A sur les 4 compartiments 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Projet T2A-SSR : Gouvernance DGOS : Pilotage stratégique ATIH : pilotage des travaux techniques : Activité Plateaux Techniques –Ateliers d’App Molécules onéreuses En lien avec les fédérations hospitalières (comités techniques) Décisions arbitrées et validées en COPIL 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

T2A-SSR : Pilotage stratégique 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Les défis d’une T2A dans le champ SSR Garantir une offre de soins efficiente tenant compte de: l’évolution des besoins: vieillissement de la population et développement des maladies chroniques et du handicap, des exigences en termes de qualité et de sécurité des prises en charges, la nécessaire accessibilité de l’offre. Conforter le positionnement stratégique des activités SSR (entre MCO, soins de longue durée et prises en charge sur lieu de vie habituel), en : facilitant les filières, développant la coordination avec l’amont et l’aval, valorisant la continuité des soins. 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Les défis d’une T2A dans le champ SSR Mettre en place un système d’allocation de ressources plus équitable en fonction de: La population accueillie (enfants/ado/adultes et personnes âgées), L’activité effectivement réalisée, L’intensité des soins et prises en charge, La durée des prises en charge, Les activités spécifiques développées, Dans le respect des textes portant sur les autorisations et les conditions de fonctionnement des SSR: Décrets du 17 avril 2008 Circulaire du 3 octobre 2008 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Dans le cadre de contraintes fortes De temporalité: Articulation dans le temps entre réforme du financement et restructuration de l’activité des SRR: Autorisations, visites de conformité, CPOM, SROS III, SROS PRS ,OROS Instruction mai 2010, Exigences intrinsèques du calendrier de la T2A: - proximité des étapes la réforme : 2012 et 2013, - complexité et interdépendance des travaux en cours, - simultanéité de plusieurs enquêtes, - adaptation des outils dans les établissements et dans les caisses De financement : enveloppes financières contraintes demandes légitimes de tous les secteurs d’activité et de tous les acteurs 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Projet T2A SSR : Calendrier 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 Travaux techniques Rappel : des sujets intriqués Activité Plateaux techniques - Ateliers d’appareillage Molécules onéreuses MIGAC-MERRI 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

1. Rappel

Des travaux techniques intriqués MAIS… Une démarche de type « gestion de projet », avec plusieurs travaux gérés en parallèle Thèmes : Activité Plateaux techniques et ateliers d’appareillage Molécules onéreuses Missions d’intérêt général Par ailleurs : Projet ENCc (premiers résultats : juillet 2011) Projet CSARR (mise en œuvre : 2013 au plus tard) Des sujets intriqués Interactions Travaux menés dans un double objectif : Décrire - Financer 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Cadre général des travaux ATIH Travaux menés à ce jour dans l’optique d’acquérir une base de connaissance sur chaque sujet Permettant d’en tirer des enseignements, et d’en organiser les résultats En vue de faire des propositions pour le modèle de financement 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

2. Activité

Une approche multiaxiale (1) METHODE Une approche multiaxiale (1) Expériences étrangères Principes et enseignements des autres classifications PMSI françaises (MCO et HAD) Revue de bibliographie médicale Analyses statistiques des bases données PMSI et ENC-SSR Base de connaissance 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

METHODE Une approche multiaxiale (2) Entretiens auprès de praticiens SSR Dans une 60n d’établissements proposés par les fédérations Entre mai 2010 et juin 2011 Description des prises en charge SSR propres à chaque groupe nosologique Composantes habituelles de la prise en charge Facteurs aggravants Filières Construction d’une classification sur l’existant 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Classification avec description médicale METHODE Première étape Expériences étrangères Autres classifications PMSI Revue bibliographique médicale Analyses bases données PMSI Entretiens praticiens SSR Construction Catégories Majeures décomposées en Groupes Nosologiques Classification avec description médicale 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Classification au « séjour » METHODE Hypothèses retenues Logique « organe » pour les Catégories Majeures Logique « pathologie » pour les Groupes Nosologiques Approche poursuivie : « séjour » Critères de construction Contenu médical cohérent Effectif suffisant Homogénéité en terme de séjour Classification au « séjour » 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Construction de groupes médico-économiques METHODE Deuxième étape Expériences étrangères Autres classifications PMSI Revue bibliographique médicale Analyses bases données PMSI et ENC-SSR Entretiens praticiens SSR Identification des Variables explicatives Construction de groupes médico-économiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

RESULTATS Exemples de variables explicatives en cours d’étude Age du patient Comorbidités associées Dépendances physique et cognitive Activités CdARR Autres : … Analyse de toutes les informations à disposition 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

METHODE Construction pas à pas – Processus interactif : analyse médicale / statistique Identification des pathologies propres à chaque CM  « diagnostics d’entrée » Définition de regroupements de pathologies  « groupes nosologiques » Identification des variables explicatives  « groupes médico-économiques » Pour mémoire : Premières hypothèses construites à partir des prises en charge adultes (séjours enfants < 10% base nationale) en hospitalisation complète (> 90% journées présence dans base nationale) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Principes de base de la classification Groupes médico-économiques METHODE Principes de base de la classification Cardio vasculaire Chirurgie valvulaire G1 Pneumo Insuffisance cardiaque G2 … … … Gn Groupes médico-économiques Catégories Majeures Groupes Nosologiques Constitution des groupes Analyses Statistiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

3 Catégories Majeures en cours de construction RESULTATS A ce stade (juin 2011) 3 Catégories Majeures en cours de construction Affections de l’appareil cardio-vasculaire Affections de l’appareil respiratoire Affections de l’appareil locomoteur Construction CM par CM 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

RESULTATS CM « Affections de l’appareil cardio-vasculaire » Exemple … G1 Appareil Circulatoire Suites de greffe cardiaque G2 Suites de chirurgie valvulaire … … … Gn Catégories Majeures Groupes Nosologiques Groupes médico-économiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

CM « Affections de l’appareil cardio-vasculaire » Exemples de RESULTATS CM « Affections de l’appareil cardio-vasculaire » Groupes « chirurgicaux » (suites de chirurgie) Greffes cardiaques Chirurgies valvulaires Pontages aorto-coronariens Autres chirurgies cardiaques Groupes « médicaux » Coronaropathies non opérées Insuffisances cardiaques Artériopathies vasculaires Autres affections de l’appareil cardio-vasculaire 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

EXEMPLE : Groupes « chirurgicaux » CM « Affections de l’appareil circulatoire » CM CV AGE ≥ 18 ans Greffes cardiaques DP Liste n°a05A20 GN a05A20 Chirurgies valvulaires DP Liste n°a05A00 CHIR GN a05A00 Age ≤ 70 et DP à l’entrée ≤ 5 Age> 70 et DP à l’entrée ≤ 5 Pontages aorto-coronariens DP Liste n°a05A01 Age ≤ 84 et DP à l’entrée ≥ 6 et ≤ 10 GN a05A01 Age > 84 et DP à l’entrée ≥ 6 et ≤ 10 Autres chirurgies cardiaques DP à l’entrée ≥ 11 et ≤ 13 DP Liste n°a05A69 CHIR GN a05A02 …

EXEMPLE : Groupes « médicaux » CM RE CM « Affections de l’appareil respiratoire » AGE ≥ 18 ans Tumeurs malignes de l’appareil respiratoire DP Liste n°a04A60 GN a04A60 Insuffisances respiratoires chroniques DP Liste n°a04A10 GN a04A10 Tuberculoses DP Liste n°a04A31 GN a04A31 BPCO ARR et DP à l’entrée ≤ 8 DP Liste n°a04A01 GN a04A01 ARR et DP à l’entrée > 8 … Asthme DP Liste n°a04A33 GN a04A33

EXEMPLE : Groupes « chirurgicaux » CM LO CM « Affections de l’appareil locomoteur » AGE ≥ 18 ans Suites amputations multiples ou compliquées DP Liste n°a08A40 GN a08A40 Suites amputations MI au dessus genou DP Liste n°a08A20 GN a08A20 Suites amputations MI au dessous genou ARR DP Liste n°a08A25 GN a08A25 Antériorité chirurgicale et ARR … Suites amputations cheville et pied DP Liste n°a08A30 GN a08A30 Suites amputations MS DP Liste n°a08A10 GN a08A10

 Réflexions et analyses à poursuivre CONCLUSIONS A ce stade Travaux réalisés à partir des 1ers entretiens praticiens SSR (cardio-vasculaire, pneumologie, locomoteur, neurologie, gériatrie) Plusieurs interrogations et analyses à mener Par exemple : Revoir la liste des CMA propres au SSR pour affiner les groupes médico-économiques Pertinence de l’unité de classification « séjour » compte-tenu des différentes modalités de prise en charge Quid de l’unité de classification pour l’hospitalisation à temps partiel (HTP) : séjour, venue, groupe des séances,…  Réflexions et analyses à poursuivre 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

CONCLUSIONS A ce stade Travaux à poursuivre sur les autres CM En lien avec les entretiens de praticiens en cours (addictologie, brûlés, onco-hématologie, digestif, pédiatrie, polyvalent) Calendrier des travaux classification Construction d’une 1ère version de toutes les CM pour fin 2011 Prise en compte de l’ENCc-SSR et des évolutions des nomenclatures pour ajuster cette 1ère version de classification début 2012 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

DISCUSSION…

3. Plateaux techniques – Ateliers d’appareillage

PLATEAUX TECHNIQUES (PT) de rééducation réadaptation OBJECTIF (1/2) PLATEAUX TECHNIQUES (PT) de rééducation réadaptation Ressources mobilisées par les activités de rééducation réadaptation Base de connaissance  classification PT coûteux et peu diffusés (innovants ou non) Financement ad hoc si coût non capté par la classification 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

ATELIERS D’APPAREILLAGE OBJECTIF (2/2) ATELIERS D’APPAREILLAGE Etat des lieux de l’organisation des activités d’appareillage Ateliers intégrés Sous-traitance Organisations mixtes Ressources mobilisées Base de connaissance / T2A SSR 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

METHODE Un groupe de travail (experts FD, ATIH, DGOS) réuni de juillet 2010 à janvier 2011 Une méthodologie d’enquête consensuelle traduite dans un kit documentaire sur le site ATIH Un enquête en cours : lancée le 2 mai auprès de tous les étabts ayant une activité de RR. Echéances : Validation ARS (1er sept) / exploitation ATIH / résultats : automne 2011 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

DISCUSSION…

4. Molécules onéreuses

Identification de médicaments Compartiment MOLECULES ONEREUSES PRINCIPES Enquête « Médicaments en SSR – Base de connaissance » Identification de médicaments de prescription rare en SSR activité ciblée peu d’établissements coûteux T2A SSR Compartiment MOLECULES ONEREUSES Financement ad hoc : SSI coût non capté par la classification 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 38

METHODE – Construction enquête 2011 Groupe de travail coordonné par l’ATIH émanant du comité technique SSR Elaboration d’une liste de molécules onéreuses : médicts MCO liste en sus + médicts SSR suivis à la séquence dans l’ENCc + enquêtes autres (dont DREES) + ajustements groupe de travail, réunions itératives, de février à mai 2011 Au total : liste d’environ 1200 codes UCD, après arbitrage en COPIL (9 juin) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Enquête MO 2011 : en pratique Informations à recueillir : Données 2010 Médicaments dispensés en hospitalisation SSR Par code UCD dépense annuelle SSR en Euros, quantités délivrées (nb unités : cp, flacon, poche, etc.), prix moyen pondéré d’achat Calendrier : Recueil établissements : fin juin – 15 sept Validation ARS : jusqu’au 15 oct Exploitation ATIH : résultats mi-déc 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Une réflexion à poursuivre Travaux complémentaires à mener : sept 2011 Dispositifs médicaux dont nutrition entérale Produits de contraste, oxygène 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 41

DISCUSSION…

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 4. MIGAC-MERRI 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 PRINCIPES DES MIGAC EN SSR Parallélisme des formes avec le MCO L’allocation suit, sous réserve de la prise en compte de spécificités objectivables du secteur SSR, les mêmes mécanismes que ceux actuellement en place pour le secteur MCO. Une liste en cohérence avec les évolutions en MCO Mise à jour de la liste en cohérence avec le dernier arrêté MIGAC Intégration des nouveaux référentiels de définition/d’allocation Intégrant des activités spécifiques au SSR Appui sur les travaux déjà réalisés dans le cadre de la T2A-SSR Mise à jour de la liste en fonction de la réforme règlementaire SSR de 2008… …et des autres travaux relatifs au projet T2A-SSR (CSARR, classif…) Une liste initiale « à minima », ouverte à tous les établissements, mais évolutive 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 44 44

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 OBJECTIFS DU GROUPE DE TRAVAIL La définition d’un compartiment MIGAC pour 2012 MIG : Identifier les missions pouvant faire l’objet d'un financement dès 2012 Identifier les travaux complémentaires nécessaires à la définition des autres missions pouvant à terme relever d'un financement MIG ou T2A Permettre l’identification des montants financiers en jeu MERRI : Permettre l’identification des établissements potentiellement « élus » L’aide à la contractualisation (AC) : Pas de travail spécifique attendu des experts Concernant les MIGAC dans leur ensemble : 1ères réflexions menées entre les bureaux R4 et R5 Les travaux vont consister : Dans un premier temps, valider ou compléter la liste déjà dressée des MIGAC applicables au champ SSR, qui résulte d’une analyse réalisée à partir de la liste MCO et retraitements comptables. La définition de la liste définitive (liste validée à laquelle serait éventuellement rajoutées des missions nouvelles) fera l’objet d’un examen par un groupe de travail et d’une validation en COPIL. Dans un second temps, évaluer les montants financiers en jeu afin de préparer l’isolement de l’enveloppe qui sera consacrée au financement de ces missions. Cette évaluation pourra s’appuyer sur l’exploitation des retraitements comptables (RTC) pour les établissements sous DAF mais pourra nécessiter une enquête pour les établissements sous OQN ou pour tous, en cas d’insuffisante exhaustivité a priori des RTC. 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 45 45

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 MIG SSR – Données à disposition début 2011   Travaux menés jusqu’à ce jour => définition d’une liste d’« activités spécifiques SSR » recueillies dans le cadre du retraitement comptable (RTC – section Si2b) reprenant partiellement la liste MCO mais en ajoutant des missions identifiées comme spécifiques SSR Liste d’« activités spécifiques SSR » ensuite ventilée par « catégorie » dans les différents compartiments envisagés pour le modèle-cible (PTS/MIG-MERRI/MO). Nécessité d’une mise à jour… En fonction de la réforme règlementaire SSR de 2008… Des évolutions de la liste définie annuellement par arrêté en MCO et des autres travaux relatifs au projet T2A-SSR (Enquêtes « Plateaux techniques, refonte du CSARR, classification…) MCO = PDSH, Préca Réforme 2008 = Autres travaux : cf activité externe/travaux activité, PTS… 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 46 46

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 MIG SSR – Données à disposition début 2011 Ventilation théorique des catégories « d’activités spécifiques SSR » des RTC   Recherche Enseignement Activités innovantes, expérimentales, spécialisées Ateliers d'appareillage Parc du matériel roulant Eléments spécifiques de plateau technique Equipes pluridisciplinaires, équipes mobiles et de liaison Consultations et soins externes Prises en charge spécifiques Prévention et éducation thérapeutique Activités de réinsertion après la sortie, au décours d’une hospitalisation Autres MERRI PTS MIG ou ACTIVITE ? 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 47

MERRI – RAPPEL “HISTORIQUE” 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 MERRI: Part fixe / Part modulable / Part variable Part fixe = logique de couverture de charges récurrentes Paramètres initiaux / charges de personnel et de plateau technique Part modulable = Logique de résultats (incitative) => Indicateurs: Publications scientifiques Enseignement Essais cliniques Valorisation Part variable = Logique de résultat (mise en concurrence) Appels à projets / Structures de recherche /Recours exceptionnel / ATU… 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 49 49

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 ACQUIS DU GROUPE AU 21 JUIN 2011 MIG : 1ère vague de travaux sur 3 sujets : ETP + volet pédiatrique programmes d’ETP scolarisation accueil des parents Analyse juridique + visites d’établissements => élaboration des maquettes d’enquêtes en commun DGOS-Fédérations Enquête en cours [1er juin- 8 juillet] Travaux complémentaires nécessaires : réinsertion, équipes mobiles… MERRI : Liste d’établissements volontaires validée par les fédérations => 60 établissements testeurs dont 18 proposés par la CSSR. Test des indicateurs “Part modulable” en cours [26 mai-24 juin] 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 DISCUSSION… 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

Information complémentaire : à propos du CSARR

Actualité : test sur site (1/2) Principe du test annoncé depuis le mois de mars Relayé par les fédérations Objectif : tester la version provisoire du CSARR, en vue de son amélioration (actés oubliés, mal libellés, à préciser, doublons, etc) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 53

Actualité : test sur site (2/2) Modalités : Test sur 7 jours de recueil, au choix de l’établissement, du 20 juin au 10 juillet 2011 Sur tout ou partie de l’activité de l’établissement, Appel à candidature : 85 candidats 40 étabts retenus (critères : représentation fédérations, type d’activité, délai de transmission des données d’activité) Désignation d’un référent (soignant) par établissement Formation des référents : 1 journée (7 et 9 juin) Formation sur la base de la version provisoire (adressée aux fédérations le 1er juin) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 54

Après le test : calendrier de mise en œuvre du CSARR (1/2) Etapes ultérieures : Exploitation du test : résultats sept-oct Poursuite des travaux de relecture intra et interprofessionelle + dernières réunions de qqs profels Première synthèse : Version V0 : date à préciser (au mieux mars 2012) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 55

Après le test : calendrier de mise en œuvre du CSARR (2/2) A compter de la date de la V0 : Démarrage de l’utilisation du CSARR dans tous les établissements SSR, au rythme de chacun Etabts ENC fortement incités Pas de double codage CDARR / CSARR Pas forcément de « tout CSARR » : utilisation mixte CSARR / CdARR (adaptation de la FG) Ex : Etabt E1 Etabt E2 activité cardio : CDARR activité cardio – kinés : CDARR Activité respiratoire : CSARR diéts : CSARR 2013 : fin de la montée en charge – tous les étabts SSR codent en CSARR 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 56

6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 DISCUSSION… 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 57