Antiseptiques au bloc opératoire et préparation cutanée de l’opéré Dr Amélie MORIN, PH hygiène CHU RENNES DIU IOA, 31 janvier 2017

Concernant la douche préopératoire Il est obligatoire de réaliser 2 douches préopératoires avant une pose de PTH Il faut toujours effectuer shampooing avant toute pose de prothèse de hanche ou de genou Il est possible d'utiliser un savon sans antiseptique pour le shampooing et la douche préopératoire Il est possible d'utiliser pour la douche préopératoire un savon antiseptique d'une gamme différente de celle utilisée pour le champ opératoire

Concernant la douche préopératoire Il est obligatoire de réaliser 2 douches préopératoires avant une pose de PTH Il faut toujours effectuer shampooing avant toute pose de prothèse de hanche ou de genou Il est possible d'utiliser un savon sans antiseptique pour le shampooing et la douche préopératoire Il est possible d'utiliser pour la douche préopératoire un savon antiseptique d'une gamme différente de celle utilisée pour le champ opératoire

Douche préopératoire Pas de supériorité d’une spécialité / une autre pour la douche pré-opératoire (chlohexidine ou povidone iodée) Possibilité d’utiliser un savon doux (monodose) Nombre de douches : pas plus de 2 ; au plus près de l’intervention Pas d’interaction entre le produit ayant servi à la douche et celui utilisé pour le champ

Douche préopératoire Allegranzi et al. Lancet Infect Dis 2016; 16: e276–87

Douche préopératoire Pas d’obligation de réaliser un shampoing pour une pose de prothèse de hanche ou de genou

Un antiseptique Est un médicament Réduit la flore cutanée avec une action prolongée dans le temps Est efficace sur l’ensemble des micro-organismes Son efficacité n’est pas influencée par le pH de la peau ou des muqueuses Il existe des antiseptiques majeurs et des antiseptiques mineurs

Un antiseptique Est un médicament Réduit la flore cutanée avec une action prolongée dans le temps Est efficace sur l’ensemble des micro-organismes Son efficacité n’est pas influencée par le pH de la peau ou des muqueuses Il existe des antiseptiques majeurs et des antiseptiques mineurs

Définitions Un antiseptique est un médicament d’usage externe ou de contact AMM (autorisation de mise sur le marché) Prescription médicale ou protocole validé Dispensé sous la responsabilité d’un pharmacien Antisepsie : opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants, d’éliminer ou de tuer les micro organismes et/ou d’inactiver les virus.

Qualités des antiseptiques L’antiseptique idéal n’existe pas Qualité Pondération Spectre d’activité le plus large possible +++ Le moins possible inhibé par matières organiques Action rapide Vision correcte du site opératoire ++ Stable Action durable dans le temps + Absence de sélection de résistance Bonne tolérance cutanée Peu allergisant Absence de réactions douloureuses Le moins cytotoxique possible +++ : Très important ++ : important + : souhaitable

Antiseptiques majeurs Halogénés Dérivés Iodés Dérivés chlorés Polyvinylpyrrolidone iodée (PVPI) Hypochlorite de Na Bétadine® Dakin®, Amukine® Antiseptique majeur :  Activité bactéricide, large spectre et action rapide Biguanides Chlorhexidine + alcool Association d’antiseptiques Hibitane®, Chloraprep® Biseptine® Alcools Ethanol 70 %, Isopropanol 60 %, Propanol 50 %

Spectre d’activité ATS

Facteurs influençant l’efficacité des antiseptiques Gamme chlorée Inhibition par matières organiques importante Inhibition en présence de savon  importance du rinçage ++ Inhibé à pH < 5 Bétadine : Inhibition par matières organiques Inhibé à pH alcalin Importance : Du temps de contact / séchage passif De la concentration du produit

Indications et contre-indications des ATS La PVPI (Bétadine®) est utilisable chez l’enfant dès la naissance (hors prématuré) Une allergie aux produits de contraste iodés contre- indique formellement l'utilisation de la gamme PVPI (Bétadine®) Un antiseptique à base de chlorhexidine ne doit pas être mis en contact avec le cerveau, les méninges, ni pénétrer le conduit auditif Un antiseptique à base de chlorhexidine ne doit pas être utilisé sur une muqueuse

Indications et contre-indications des ATS La PVPI (Bétadine®) est utilisable chez l’enfant dès la naissance (hors prématuré) Une allergie aux produits de contraste iodés contre- indique formellement l'utilisation de la gamme PVPI (Bétadine®) Un antiseptique à base de chlorhexidine ne doit pas être mis en contact avec le cerveau, les méninges, ni pénétrer le conduit auditif Un antiseptique à base de chlorhexidine ne doit pas être utilisé sur une muqueuse

Contre-indications de la PVPI Contre-indication absolue chez le nouveau-né (0 à 1 mois) Contre-indication relative entre 1 et 30 mois ; utilisation ponctuelle si absolue nécessité et rinçage Contre-indication absolue : femme enceinte pendant le 2ème et le 3ème trimestre de la grossesse et l’allaitement (risque de surcharge iodée, dysthyroïdies, et risque de passage placentaire et lacté) de traitement prolongée ; possible en utilisation ponctuelle si absolument nécessaire Ne pas utiliser chez le grand brûlé

L’allergie à l’iode n’existe pas Hypersensibilité à la PVPI possible, mais pas de réaction croisée Avec les produits de contraste iodés (sauf Tébébrix hystéro® qui contient de la povidone) Avec le poisson, les crustacés ou les fruits de mer Importance de l’interrogatoire Allergie à la povidone : plus rare que celle à la CHX

Contre-indications de la chlorhexidine Toxicité de la chlorhexidine Système nerveux central Méninge Oreille moyenne Œil Cellules cartilagineuses Ne doit pas être utilisé pour l’antisepsie des cavités internes, ni sur une peau lésée, notamment brûlée, ni sur une muqueuse (irritant)

Concernant le champ opératoire L'efficacité d'un antiseptique en phase aqueuse ou alcoolique pour l'antisepsie est équivalente Il est préférable d'utiliser la gamme povidone iodée (Bétadine®) pour la préparation cutanée de l'opéré Il n’est pas obligatoire de réaliser une détersion du champ opératoire si la peau est visuellement non souillée Il n’est pas recommandé d’utiliser des champs à inciser non imprégnés d’antibiotiques

Concernant le champ opératoire L'efficacité d'un antiseptique en phase aqueuse ou alcoolique pour l'antisepsie est équivalente Il est préférable d'utiliser la gamme povidone iodée (Bétadine®) pour la préparation cutanée de l'opéré Il n’est pas obligatoire de réaliser une détersion du champ opératoire si la peau est visuellement non souillée Il n’est pas recommandé d’utiliser des champs à inciser non imprégnés d’antibiotiques

Préopératoire Champ opératoire Pas de preuve de la supériorité d’une spécialité / une autre pour la réalisation du champ (chlorhexidine 0,5 % ou povidone iodée 5%) Pas de positionnement de la SF2H pour le champ opératoire dans ses recommandations de 2013 et 2016 Recommandation pour l’utilisation d’un ATS en phase alcoolique Séchage passif 2011 / CDC : Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections (O’Grady et al.)

Mise sur le marché de nouveaux ATS Chlorhexidine à 2% colorée dans alcool isopropylique à 70% Chlorhexidine à 2% incolore dans alcool isopropylique à 70% Chlorhexidine à 2% colorée dans alcool isopropylique à 70% avec applicateur à usage unique

Etudes récentes / infection sur cathéter CLEAN study : Mimoz O, The Lancet, 2015 Diminution de l’incidence des infections liées aux KT avec préparation Chloraprep (= Chlorhexidine 2%) vs PVI Diminution incidence des bactériémies liées aux KT Diminution des colonisations Pas de différence significative entre les procédures avec ou sans détersion

Etudes récentes / infection sur cathéter Pages J, Intensive Care Med, 2016 Diminution de l’incidence des ILC avec la Chlorhexidine à 2 % sans détersion vs PVI alcoolique avec détersion

Chlorhexidine 2% / ISO Tuuli, NEJM, 2016 Diminution de l’incidence des ISO avec Chlorhexidine à 2 % avec applicateur vs PVI alcoolique

Recommandations OMS Positionnement / utilisation de chlorhexidine en phase alcoolique pour la préparation du champ opératoire Allegranzi et al. Lancet Infect Dis 2016; 16: e276–87

Recommandations SF2H / détersion

Champs à inciser Pas de diminution de la contamination de la plaie opératoire avec les champs à inciser Plus forte proportion de contamination de la plaie opératoire avant fermeture à SCN et P. acnes En chirurgie propre

Champs à inciser Pas de diminution des infections du site opératoire dans le groupe champs à inciser vs pas de champ à inciser (11,1% vs 10,2% ; NS) Allergies et dermites de contact rapportées avec champs adhésifs Poches d’air et de sérosités Augmentation de la recolonisation cutanée