Explorations complementaires dans la pathologie digestive

L’imagerie dans la pathologie hépatique et biliaire ASP (calculs biliaires radio-opaques, aérobilie) L’échographie abdominale / L'échographie de contraste Le scanner abdominal (la pathologie tumorale maligne soit CHC soit métastatique) La résonance magnétique (IRM) Cholangio-IRM (calculs ou de tumeurs dans les voies biliaires, malformations) La cholangiographie rétrograde par voie endoscopique (ERCP) L'échoendoscopie La portographie percutanée / directe (quand on envisage un shunt chirurgical) La scintigraphie hépatique (le bilan des tumeurs hépatiques, surtout hémangiomes)

L’échographie abdominale permet de visualiser la plupart des organes intra-abdominaux pleins (foie, rate, pancréas, reins) et les canaux (voies biliaires, vaisseaux) la première place dans l'analyse des organes abdominaux en dehors du tube digestif, et en particulier la vésicule et le foie Elle est moins performante en cas de barrage gazeux important ou chez les patients obèses l'air et l'os (ou les calcifications) réfléchissent la totalité des ultrasons la vésicule est anéchogène (ou transsonore) la graisse est hyperéchogène les éléments vasculaires - vides d'échos

L’échographie abdominale la taille, dysmorphie (atrophie ou hypertrophie d’un segment ou d’un lobe), l’échogénicité (hypéréchogène en stéatose) et l’homogéneité du foie présence de lésions focales et leur description (kystiques, solides, mixtes, hémangiomes) les voies biliaires intra-hépatiques dilatées ou avec air en cas d’obstruction, perforation vésiculaire ou interventions sur le sphincter d’Oddi les vaisseaux sanguins: VCI, veines sus-hépatiques (trombosées – syndrome Budd-Chiari), veine porte avec diamètre (normal: 8 à 12 mm) vélocité et le sens du flux sanguin, les branches intra-hépatiques de la veine porte, la circulation collatérale porto-cave (dilatations variceales vasculaires parfois dans le lit vésiculaire ou dans le pédicule de la rate), circulation collatérale porto-systémique (reperméabilisation de la veine ombilicale), l’artère hépatique (exceptionnels dilatation anévrismales).

L’échographie abdominale Les lésions qui peuvent être dépistées sont variées: - des anomalies diffuses de l'échostructure (foie hyperéchogène de stéatose ou de cirrhose) ou de la morphologie (hépatosplénomégalie, ascite) - des anomalies localisées : - la lithiase donne en échographie une zone hyperéchogène réfléchissant complètement les ultrasons et s'accompagne d'un cône d'ombre les tumeurs kystiques (ex : kyste biliaire du foie) sont anéchogènes avec renforcement postérieur les tumeurs solides ont un aspect échographique variable et aspécifique - les vaisseaux peuvent être dilatés (gros tronc porte, anévrysme de l'aorte), anormaux (dérivations porto-caves en particulier) ou encore thrombosés. Dans ce dernier cas ils ne sont pas transsonores et ne donnent pas de signal Doppler

Foie hyperéchogène de stéatose Foie normal

Lithiase de la VB (zone hyperéchogène réfléchissant complètement les ultrasons et s'accompagne d'un cône d'ombre) Vésicule Biliaire normale

CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE - l'épaisseur pariétale dépassant parfois 5 mm. La paroi est dissociée (paroi déchiqueté)

Dilatations des voies biliaires Dilatation du colédoc

Dilatation du colédoc

L’ echoendoscopie - lithiase du cholédoque

Cholangio-IRM - lithiase du cholédoque

ERCP - lithiase du cholédoque, dilatations des voies biliaires Calculs cholédociens.1, Cholédoque. 2, Voie biliaire intra-hépatique. 3, Calculs. 4, Duodénum. 5, Endoscope.

Traitement - Sphinctérotomie endoscopique de la papille, et extraction du calcul (avec une sonde à panier dites de Dormia)

Cholangio-IRM - Tumeur de la voie biliaire principale Cholangio-IRM - Tumeur de la voie biliaire principale. Aspect typique de cancer de la voie biliaire principale avec un arrêt dit en "culot d'obus« . La tumeur se situe au-dessus de l'abouchement du canal pancréatique qui est un peu dilaté.

Kyste biliaire du foie- anéchogènes avec renforcement postérieur

Hémangiome hépatique

kyste hydatique - l'aspect en ' Serpent ' et en ' ruban ' représentant les membranes du parasite effondrées est considéré pratiquement comme pathognomonique

Cirrhose hépatique - hépatomégalie (augmentation du volume du foie) contours irréguliers du foie échostructure hétérogène (inhomogène) du parenchyme hépatique l’ aspect - macronodulaire du foie

Echographie Hépatocarcinome multifocal Lésions hypoéchogènes et homogènes / masse intra-hépatique à contours irréguliers, flous, déformant les contours hépatiques Certains signes peuvent orienter l’opérateur vers la malignité : limite hypoéchogène périphérique (correspondant à une capsule fibreuse à l’histologie) aspect en « cible»: lésion avec halo hypoéchogène périphérique aspect en « mosaïque»

Hépatocarcinome

Hépatocarcinome multifocal - TDM - deux masses hétérogènes intra-hépatiques après injection

IRM - Hépatocarcinome

métastases hépatiques

Métastases hépatiques TDM abdominale avec injection : lésions hypodenses multiples (métastases hépatiques) et nodules de carcinose périhépatiques.

IRM -Hémangiome hépatique

Echo-Doppler Couleur et Pulsé - Foie Veines Sus Hépatiques

Branche portale gauche normale avec courbe Doppler normale. thrombose de la veine porte droite avec courbe Doppler nulle dans la veine porte droite

Le pancreas – l’aspect normal Le parenchyme est homogène, son échogénicité et sa densité sont voisines de celle du foie normal; le Wirsung mesure 2 à 3 millimètres

La pancréatite aigüe aspect agrandie, élargie de la glande pancréatique les contours du pancréas- mal délimités coléction liquidienne intra ou peri- pancréatique, ascite pseudokyste la cause

La pancréatite aigüe

Pseudokyste du pancreas

La pancréatite chronique – les signes calcifications pancréatiques ou canalaires anomalies canalaires (dilatations, irrégularités de calibre) anomalies parenchymateuses - pseudokystes intra-pancréatiques canal de Wirsung - dilaté et irrégulier complications: les kystes et pseudo-kystes , dilatation des voies biliaires, complications vasculaires

Les tumeurs du pancreas hypo-échogène, hypodense mal rehaussée par l'iode en TDM, hyposignal mal rehaussée par le gadolinium en IRM Les contours sont flous, mal visibles

Cancer du pancreas Dilatation du canal du Wirsung

Echoendoscopie haute avec des biopsie