COMPLICATIONS DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE Cécilia Tomescu DES Anesthésie-Réanimation Nice II ème année DESC Réanimation Médicale Montpellier février 2009

PLAN Complications de la nutrition entérale ( NE ) liées au système d ’alimentation digestives respiratoires interactions médicamenteuses Complications de la nutrition parentérale ( NP ) liées au dispositif intraveineux hépatobiliaires hématologiques Complications métaboliques Liées aux apports glucidiques Liées aux apports azotés Liées aux apports lipidiques Liées aux troubles hydroélectrolitiques Liées aux carences vitaminiques Sd de renutrition Conclusion

Complications de la NE liées au système d ’alimentation digestives sonde d ’alimentation gastrostomies, jéjunostomies contamination des solutés de NE digestives diarrhées gastroparésie autres respiratoires interactions médicamenteuses

Complications de la NE liées au système d ’alimentation sonde d ’alimentation: Échec, enroulement, fausses routes, perforation oesophagienne, du sinus piriforme, gastrique, duodénale, déplacements secondaires, douleurs à la déglutition, ulcérations narinaires, obstruction gastrostomies, jéjunostomies: ulcérations ou nécroses cutanées, infections de paroi, hémorragies gastriques ou jéjunales, ponctions coliques, obstruction, déplacements contamination des solutés de NE

Complications de la NE

Complications digestives de la NE Diarrhées: >3-5/j; 200-300 g/j; 250ml/j 1-30% des patients sous NE NE: préserve structure et fonction de la muqueuse gastro-is =>  incidence diarrhée Facteurs de risque: infection non contrôlée intra ou extra abdominale, hypo albuminémie, NP exclusive préalable Mécanisme : motrice, malabsorption, osmotique Éliminer: cause infectieuse, médicamenteuse ( laxatifs, digoxine, gels d’alumine, furosémide, métoclopramide, AB), carentielle ( zinc, folates, vitA), fécalome. Retentissement local: érythème fessier, ulcérations périnéales, escarres et général: hypovolémie, hypoK+, hypoMg2+,acidose métabolique

Complications digestives de la NE Diarrhées NE vs NP: pas de différence: Gramlich L, Kichian K, Pinila J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition results in better outcomes in critically ill adults patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004. Site: gastro vs jejuno: incidence identique 14% Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter prospective randomized single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002. Pompe < par gravité Shang E, Geiger N, Sturm W, Post S. Pump-assisted vs gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. J parenter Enter Nutr 2003. Continue < intermittente Fibres: bénéfice expérimental, pas en clinique Yang G, Wu XT, Zhou Y, Wang YL. Application of dietary fiber in clinical enteral nutrition: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2005.

Complications digestives de la NE Diarrhées: traitement contrôle du débit d’instillation: diminution arrêt temporaire contrôle de l’osmolarité produits sans lactose pompe péristaltique

Complications digestives de la NE Gastroparésie =résidu gastrique supérieur à 50-200 ml Risque RGO pneumopathie d’inhalation Facteurs favorisants ventilation mécanique opiacés Dopamine Diabète TC Traitement: érythromycine prokinétiques

Complications digestives de la NE

Complications digestives de la NE

Complications digestives de la NE Oesophagite sondes siliconés <2 mm RGO sondes petit calibre gastrostomie position demi-assise Hépatobiliaires: migration lithiasique favorisée par la stase biliaire du jeûne

Complications digestives de la NE Influence du site de NE

Complications respiratoires de la NE Influence du site de NE

Complications respiratoires de la NE Pneumopathies d’inhalation Facteurs favorisants: ventilation mécanique décubitus dorsal gastroparésie déplacement sonde alcalinisation du pH gastrique

NE:Interactions médicamenteuses Absorption modifiée: AVK phénitoïne Absorption sur sondes PVC: carbamazépine

Complications de la NP Liées au dispositif intraveineux: Mécaniques échec de pose plaies vasculaires hématomes pneumothorax lés nerveuses, lymphatiques troubles du rythme

Complications de la NP Liées au dispositif intraveineux: Thrombotiques VVP: TVP 0,3%, prévention: asepsie rigoureuse, solutés d’osmolarité faible< 900 mosm/l, héparine 1 UI/ml VVC: TVP: 10-35%, mortalité 2-3% Facteurs de risque hypercoagulabilité cathéter en PVC et polyéthylène site utilisation prolongée de solutés hypertoniques Prévention: mise en place atraumatique, positionnement précis, asepsie, anticoagulation? Ttt: anticoagulation efficace, retrait du kt

Complications de la NP Liées au dispositif intraveineux: infectieuses Facteurs de risque lés cutanées AB foyers infectieux kt: site, durée, nombre de lumières Prévention: tunnellisation ( jug, fémorale), limitation des manipulations Ttt: retrait du kt

Complications hépatobiliaires de la NP Anomalies du bilan hépatique: 25-100% Sd cholestatique: stéatose, cholestase chronique, cirrhose Mécanisme: défaut d’apports entéraux inhibant la clairance biliaire, translocations bactériennes, perturbation du cycle entérohépatique de sels biliaires, déficit en antioxydants Cholécystite, lithiases de la VBP ( + après 4 semaines) Prévention:  apports caloriques: glucidiques, NE dès que possible, recherche pullulation microbienne du grêle, acide ursodésoxycolique

Complications hématologiques de la NP Anémie carentielle: déficit en fer et folates Thrombopénie: sd d’activation macrophagiquetriglycérides à chaînes longues Hypercoagulabilité: émulsions lipidiques

NP interactions médicamenteuses Incompatibilité: aciclovir, amphoB, ampi, ciclosporine, corticoïdes, dopa, héparine, halopéridol, métronidazole, metoclopramide, midazolam, morphine, phénobarbital

Complications de la NP

Complications de la NP X X

Complications métaboliques Liées aux apports glucidiques Liées aux apports azotés Liées aux apports lipidiques Liées aux troubles hydroélectrolitiques Liées aux carences vitaminiques

Complications métaboliques Liées aux apports glucidiques Hyperglycémie Dans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Prévention Débit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/j Surveillance glycémique rapprochée Insulinothérapie MdCowen KC et al, Hypocaloric total parenteral nutrition: Effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications- A randomized critical trial.Crit Care Med 2000 Ahrens CL et al, Effect of low-calorie parenteral nutrition on the incidence and severity of hyperglycemia in surgical patients: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2005 Hypoglycémie Si arrêt brutal de perf de glucose, insulinothérapie mal adaptée, NE non délivré (gastroparesie)

Complications métaboliques Liées aux apports azotés Apports insuffisants Déficit de la synthèse protéique+ conséquences Apports excessif Augmentation de l’excrétion urinaire d’azote et de l’urée sanguine Risque d’hyperammoniémie seulement chez IHC

Complications métaboliques Liées aux apports lipidiques Apport insuffisant: rare (carence en AG essentiels) Apport excessif: Formation de radicaux libres (peroxydation des AG poly-insaturés) SD d’activation macrophagique

Complications métaboliques Liées aux apports lipidiques Lipides et poumon Augmentation du shunt intrapulmonaire en SDRA si perf TCL rapide Venus B Chest 1989 Lipides , Immunité et Infection Anomalies induites par la captation des lipides par le système réticulo-endothélial Conséquences sur patients septiques incertaines 1 étude sur patients brûlés montre un bénéfice au régime pauvre en lipides (infections nosocomiales, durée d’hospitalisation) Garrel D, J Parent Ent Nutr 1995

Complications métaboliques Troubles hydro-électrolytiques 50% des malades dans certaines séries Favorisés par une situation pathologique ou révélés par la renutrition Dysnatrémie/Dyskaliémie/hypocalcémie/hypomagnésémie Hypophosphorémie Fréquente lors de la renutrition des patients dénutris Prévention par: L’augmentation progressive des apports énergétiques au début de la NP L’apport de 7 13 mmol de Ph pour 1000 kcal non protéique

Complications métaboliques Carences vitaminiques et oliqoéléments Certaines ont un retentissement clinique rapide (ex: 10 j de NP sans apport): Carence en vit B1 (Thiamine) Carence acide folique (B9) Vitamines liposolubles (A D E K) Oligoéléments (sélénium, zinc)

Complications métaboliques SD de renutrition Chez un malade sévèrement dénutri Hypophosphorémie Hypokaliémie Hypomagnésémie Encéphalopathie IC Lié à une NP à haut niveau calorico-azoté insuffisamment supplémenté en K,Ph,Mg,B1 Prévenu par l’augmentation progressive des apports énergétiques avec supplémentation immédiate de K,Ph,Mg,B1

Conclusion Solution?