Réseau gérontologique le point de vue du médecin généraliste et des libéraux Capacité de gérontologie - Année – Docteur Jean-Paul SCHLITTER - NANCY Chaînon manquant Transversalité Interdisciplinarité TROIS MOTS CLES :

Un réseau de santé a pour objet de favoriser laccès à des aides et des soins de qualité, dans les situations où linterdisciplinarité des prises en charge est essentielle. Il assure, à partir des conclusions de lEGS effectuée à domicile, une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de léducation thérapeutique, de la prévention, du diagnostic que des soins. Il est constitué par lensembles des acteurs professionnels ou bénévoles de proximité qui interviennent dans le domaine de la gériatrie. Il contribue à lélaboration concertée du projet de vie et de soins individualisés. Un réseau est envisagé comme un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles : –Le respect des chartes éthiques –La libre adhésion et la non concurrence –Labsence de rapport hiérarchique. DEFINITION DUN RESEAU

Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination : - médico-sociale - professionnels ville / structures de soins Prévention de la perte dautonomie Amélioration de la qualité de vie et des soins Maîtrise des coûtsOBJECTIFS

Sur le terrain Jeune médecin qui vient de sinstaller, peu formée en gériatrie. Dépassée par la gestion lourde dune situation de poly pathologie gériatrique, dans un contexte familial présent et très anxieux. Appel au MC du RGC comme ressource : conseil technique, conduites à tenir : Tr du transit ? Équilibration diabète ? Alimentation ? Remplissage dune grille AGGIR ? Modalités daccueil temporaire sur lagglo et les indications chez cette personne ? … Échanges confraternels entre professionnels au fait des conditions de vie et du contexte de proximité

Personne âgée de 75 ans, veuve, en fauteuil roulant depuis plusieurs années, un fils unique, relation affective très forte entre les 2. En place : SSIAD, Aides à domicile, portage des repas, téléalarme, plan APA Harcèlement du médecin traitant, du Conseil Général, du SSIAD par le fils et Mme Appel au RGC par le fils sur recommandation du médecin traitant, dans limpasse dune réponse globale EGS : pas démente Conflit important dans la relation entre mère et fils, maltraitance physique constatée Accompagnement dans le choix du projet de vie, relation avec les partenaires, institutionnalisation, choix de létablissement … CHRONOPHAGE : 36 interventions sur 6 mois Sur le terrain

Rôle de facilitateur Appel dun médecin traitant sur essoufflement de la prise en charge dune personne lourdement handicapée et sans famille. Appels itératifs des IDE libérales et des aides à domicile au médecin traitant car limites du maintien à domicile atteintes Coordination des compétences : entre le médecin traitant et le Réseau Gérard Cuny et ses partenaires (EHPAD, PAIS/CLIC, IDE ….) Sur le terrain

Une nouvelle façon de travailler: la transversalité, cest nouveau pour tout le monde, il faut vaincre les résistances, expliquer, former les professionnels. Une prise en charge globale et une interdisciplinarité : Un décloisonnement des différents secteurs (court séjour, SSR, PAIS-CLIC, EHPAD). Inventer des liens, notamment avec le monde social : rencontres, dans le cadre des formations par exemple. En fonction des situations : prendre des décisions rapidement ou prendre le temps. Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de dépendance auxquelles ils nétaient pas préparés. Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne. La réponse aux besoins des personnes âgées fragiles ne peut se faire sans le réseau gériatrique : chaînon manquant. EN PRATIQUE LE RESEAU CEST…

EPP – FMC et réseau Réseau : interface concrète entre la médecine de ville, et les référentiels, conférences de consensus, « bonnes pratiques gériatriques » (déclinaison locale) Exemple : diabète, surcharge pondérale, et alimentation dans un foyer pour personnes âgées : une réflexion menée en partenariat, sur impulsion dun médecin traitant, par le Réseau Gérard Cuny, la MDN, la commune, les intervenants au domicile, les PA … Depuis octobre 2007 : Réseau Gérard Cuny, OA, EPP par la HAS, programmes en cours délaboration.

Annuaire médico-social

Le point de vue du médecin généraliste et des libéraux Le réseau : un outil au quotidien : –Pour la prise en charge des personnes âgées –Pour se former, sinformer, sévaluer –Comme ressource de terrain (filière gériatrique)