TENS La Neuro Stimulation Electrique Transcutanée TENS V5 SCI 0205

Le TENS est une méthode de traitement de la douleur qui utilise les propriétés antalgiques de certains courants électriques appliqués à travers la peau par des électrodes de surface Le TENS est un stimulateur portable miniaturisé qui offre au patient une complète autonomie dans l’application de son traitement

La méthode TENS en EUROPE Une Europe du Nord à forte culture TENS Une Europe du Sud à faible culture TENS En vente libre dans toutes les pharmacies absence de prise en charge Sur prescription médicale prise en charge sans conditions Sur prescription médicale prise en charge sans conditions Sur prescription médicale prise en charge sous conditions En vente libre absence de prise en charge En vente libre absence de prise en charge

La neurostimulation électrique transcutanée antalgique (N. S. T La neurostimulation électrique transcutanée antalgique (N.S.T.C), méthode TENS, est une application thérapeutique dont l’utilisation repose sur la mise en jeu des systèmes naturels de contrôle de la douleur.

Classification de la douleur Douleurs nociceptives Induites par une lésion tissulaire consécutive à une situation pathologique ou intervention chirurgicale Caractérisées par un excès de nociception sur un système nerveux intact Douleurs Neurogènes ou Neuropathiques Liées à l’existence d’une lésion du système nerveux (périphérique ou central) Hyperactivité de la voie nociceptive Déprivation sensitive (carence en influx non nociceptifs) : Lésion de fibres A, Altération histologique des interneurones inhibiteurs

Les circuits de la douleur S.N.Périphérique S.N.Central Nocicepteurs polymodaux Centres supérieurs de l’encéphale Cortex cérébral C Mécanonocicepteurs A  Voies médullaires ascendantes Tissus cutanés Muscles Viscères Corne dorsale de la moelle épinière Nerfs périphériques

Deux systèmes naturels contrôlent la nociception 2- Les contrôles descendants supra segmentaires Issus du tronc cérébral (mésencéphale, bulbe rachidien), ils bloquent les messages nociceptifs au niveau médullaire (action des Bêta endorphines) Vers Thalamus Cortex Les nocicepteurs activent les fibres fines C et A 1- Les contrôles segmentaires d’origine périphérique L’activation des fibres cutanées de gros diamètre A, qui véhiculent les informations tactiles et kinesthésiques bloque les messages en provenance des nocicepteurs au niveau médullaire : action des neuropeptides opioïdes, inhibition de la substance P(3)

Le TENS agit par renforcement des contrôles segmentaires et supra segmentaires

TENS et contrôle segmentaire Théorie du Gate Control Fréquences de 15 et 80 Hz Action de la dynorphine et de l’enképhaline Action antalgique rapide, peu durable

Le TENS “Gate Control” La mise en jeu du système inhibiteur d’origine périphérique s’effectue par une stimulation des fibres cutanées de gros diamètre A, A avec un courant de faible intensité et de fréquence élevée (15 à 100 Hz). La sensation perçue est une paresthésie de type fourmillement (recrutement des fibres A ), ou d’engourdissement (recrutement des fibres A ). La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter. La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à la limite du maximal supportable. La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes.

TENS et contrôle supra segmentaire Fréquence de 2 Hz Libération de bêta endorphine Action antalgique différée Effet prolongé à plusieurs jours

Le TENS comme renforcement des contrôles inhibiteurs descendants La mise jeu des systèmes endomorphiniques endogènes ( endorphines) s’effectue par une stimulation des mécanorécepteurs A sensibles à la vibration musculaire. Elle s’effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence basse. ( 1 à 5 Hz) La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable. La durée de la séance est de 30 à 45 minutes.

Effet Placebo Nombre d’études réalisées en double aveugle soulignent un effet placebo de 30% à 60 % donc similaire à l’effet placebo produit par les antalgiques.

Indications du TENS Douleurs majeures neuropathiques Atteinte des nerfs périphériques Amputation Lésion Zona Causalgie Mono et polynévrite Atteintes radiculaires Radiculalgie

Indications du TENS Douleurs nociceptives * Douleurs chroniques non neurologiques Lombalgie Lombosciatalgie Arthrose Tendinite Douleurs myofasciales Douleurs aiguës Post opératoires Douleurs musculaires traumatiques Douleurs ligamentaires

Contre indications du TENS Déficit neurologique complet sur un territoire Stimulation de la région du sinus carotidien Grossesse Port d’un système électronique implanté, type pace maker cardiaque

Non indications du TENS Douleurs de topographie multifocale Allergie aux électrodes Allodynie importante, hyperesthésie Difficultés de compréhension ou d’intégration de la méthode par le patient

Précautions et sécurité Prudence en cas de manipulation de matériel potentiellement dangereux Dermatoses, affections dermatologiques Épilepsie Troubles psychiques Électrophobie

Modalités de mise en route Rythme et durées des séances Modalités de mise en place : Elle ne peut se pratiquer que dans une consultation douleur, prescrite par le médecin. Elle nécessite de 1 à 3 séances test. Si efficacité, le médecin délivrera au patient une ordonnance de location du matériel pour un mois. Après évaluation, son ordonnance sera renouvelée pour 3 mois puis 2 mois. Après 6 mois d'utilisation et évaluation par l'équipe douleur, une ordonnance d'achat du matériel sera rédigée par le médecin de l'unité (cf. ordonnance type – JO).

Modalités de mise en route Rythme et durées des séances Modalités d'utilisation à domicile : Le rythme des applications quotidiennes dépend de l'horaire de la douleur spontanée, de la durée du post effet : En continu (à la journée) pour les douleurs chroniques et permanentes. Séquentielle (séance ponctuelle) d'environ une heure plusieurs fois par jour. Mode préventif (avant gestes susceptibles de réveiller la douleur). L'activité quotidienne est à poursuivre normalement.

Rôle de l’infirmière 1er temps : Entretien avec le patient Ce qu’il fait ou ne fait pas (attitudes physiques) Ce qu’il dit (description de sa douleur) Ce qu'il sait (par rapport à son information personnelle –Internet ???, l'information médicale donnée au préalable). Ce qu'il attend du TENS ( ++++ ).

Rôle de l’infirmière 2ème temps : Projet de soin avec le patient Expliquer le principe simplifié du TENS. Localisation de la douleur (schéma)  voir s'il existe d'autres douleurs ? Si oui, lui faire préciser celle qui le gène le plus et ne s'occuper que d'une douleur à la fois. Bien cibler l'objectif (rester réaliste, être nuancé par rapport aux résultats = pas de miracle ) une douleur après l'autre ++++. Insister sur sa participation active l’ inclure dans le résultat escompté.

Rôle de l’infirmière 3ème temps: Education et formation Donner quelques recommandations : Sur l'appareil et son fonctionnement : sur l'application des électrodes, sur les branchements des câbles : en première intention respecter les polarités (bleu ou noir sur le point douloureux). N B : le fait de changer la polarité peut donner un ressenti différent qui ne joue pas sur l'efficacité. sur le fonctionnement de l'appareil, sur la maintenance (pile, branchement, câbles, la gestion des électrodes)

Rôle de l’infirmière 3ème temps: Education et formation Donner quelques recommandations liées aux patients : Condition d'utilisation (quand, comment, fréquence ) sur les différents avantages de la TENS (cotés positifs +++, ambulatoire +++….) Toujours penser à la faisabilité à domicile +++ (personne isolée) Les faire s'auto évaluer entre les 2 séances : amélioration, aggravation, douleur post effet, apparition autres douleurs….

Rôle de l’infirmière 3ème temps: Education et formation Donner quelques informations sur le suivi et la prise en charge : Suivi médical et / ou infirmier lors des renouvellements d'ordonnance - NECESSITE DE BILANS REGULIERS Proposer une possibilité de contact téléphonique à leur initiative Reprendre systématiquement contact à 6 puis à 9 mois d'utilisation Sur la prise en charge du matériel par les organismes de remboursement (cf. JO du TIPS).

Rôle de l’infirmière 4ème temps: Suivi du dossier patient Ne pas omettre de consigner les informations nécessaires et indispensables au bon suivi du patient : Résumé des entretiens. Emplacements des électrodes. Réglages et type d'appareil utilisé. Évaluations de la douleur, des résultats obtenus. Dates des prochaines consultations.

Séances test / 1er test On commence par poser 2 électrodes, si le territoire n’est pas trop étendu : 1 - en amont, l’électrode négative (cathode-noire) au niveau de la zone la plus douloureuse, 2 - en aval, la 2e électrode le long du trajet radiculaire A tester environ ½ heure à ¾ d’heure. Au bout de ce temps : réévaluation !

Questions à se poser : 1 - si le test est négatif : Pourquoi ? Quelles sensations ?

1er test négatif / Cas possibles : 1 - Il n’y a pas de modification de la douleur : L’intensité de la stimulation était-elle suffisante ? Pour connaître l’intensité utile, il faut au moment de la manipulation de départ monter l’intensité jusqu’à ce qu’elle devienne à la limite du désagréable (afin de déterminer la limite supérieure) puis aussitôt légèrement diminuer (afin de la rendre acceptable : c’est à dire intense mais non douloureuse, par le patient). Modifier le réglage du courant (si haute fréquence, passer basse fréquence et inversement).

1er test négatif / Cas possibles : 2 - Majoration de sa douleur : changer l’emplacement des électrodes

1er test négatif / Cas possibles : 3 - Apparition d’une autre sensation désagréable en l’absence ou non de douleur : réévaluer au prochain test et ainsi juger de l’opportunité de changer ou non la technique.

1er test négatif / Cas possibles : 4 - Apparition d’une zone douloureuse au delà de la zone initialement traitée (une douleur en masque une autre) : traiter la zone la plus importante.

1er test négatif / Cas possibles : 5 - Le patient avait besoin d’une séance pour se familiariser à la sensation : Il aura souvent alors sous-estimé l’intensité de la sensation produite par l’appareil, intensité insuffisante pour produire un effet positif sur la douleur.

1er test négatif / Cas possibles : 6- Si la sensation produite par l’appareil est aussi désagréable que la douleur : L’information est dès le début de la séance signalée par le patient  intérêt de diminuer la largeur d’impulsion du courant.

2ème test Refaire le même arbre décisionnel que la première fois

3ème test Si toujours négatif ! placer les électrodes en loco-dolenti : il n’y a plus alors à suivre un trajet radiculaire ou nerveux, les électrodes seront placées en périphérie de la zone douloureuse afin de "l’encercler".

Trucs et astuces ! S’il existe une allodynie on peut mettre les électrodes en amont et en aval du territoire radiculaire

Trucs et astuces ! Si anesthésie, on peut mettre l’électrode active sur un territoire indemne de déficit, l’autre peut être sur le territoire anesthésié. La séance doit être inférieure à une ½ heure, avec une surveillance cutanée importante.

! Trucs et astuces ! Les électrodes ne doivent jamais se toucher L’établissement d’un court circuit enlève toute efficacité. !

Trucs et astuces ! Pour potentialiser l’effet de chacune des voies : On peut placer les électrodes en croix, les champs électriques ainsi créés apportent un maximum d’efficacité sur la zone de croisement.

Trucs et astuces ! Pour potentialiser l’effet de chacune des voies : On peut croiser les électrodes, les champs électriques ainsi créés apportent un maximum d’efficacité sur la zone de croisement.

Trucs et astuces ! . Le patient ne sent qu’une électrode ! Le rassurer en expliquant que s’il sent au moins une électrode c’est que le circuit électrique est fonctionnel. Si malgré tout, cela le "perturbe" alors : permuter la polarité des électrodes.

Trucs et astuces ! Une électrode est perçue comme trop intense par rapport aux autres : Augmenter la taille de cette électrode.

Trucs et astuces ! Les zones douloureuses de petite surface (visage par exemple) : On peut découper les électrodes en réduisant leur taille. L’électrode active doit être sur la zone douloureuse, l’électrode neutre peut être n’importe où.

Avantages du TENS Méthode physiologique Absence d’effets secondaires Équipement miniaturisé, portable. Traitement compatible avec le maintien des activités du patient Possibilité de traitement de longue durée Traitement pouvant être associée à tous les antalgiques périphériques ou centraux

Les modalités de prise charge d’un traitement TENS 1-Prescription par une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles 2-Indication pour les patients atteints de douleurs neurogènes d’origine périphérique 3-Suivi du traitement pendant une période de 6 mois, avec 3 test d’efficacité selon échelle d’évaluation de la douleur à 1 mois, 3 mois, 6 mois. -Location du TENS pendant les 6 mois d’essai base LPPR 12,20 € (80 F) pour la location mensuelle -Décision d’achat si efficacité au terme des 6 mois base LPPR 112,05 € (735 F) -Prise en charge de 4 électrodes /15 jours base LPPR 5,18 € (34 F)

L’appareil TENS en pratique Les Indispensables Un générateur de courant constant d’impulsion rectangulaire asymétrique compensée 2 canaux indépendants de stimulation (2 électrodes par canal) Intensités réglables indépendantes 0 à 70 mA sur chaque canal Fréquence variable de 1 à 100 Hz Mode continu, Burst (trains d’impulsions basse fréquence, Modulé anti accoutumance) Largeur d’impulsion fixe ou variable de 50 à 180 µsec Alimentation sur pile Norme CE directive 93/42

Les progrès des TENS Les “plus” offerts par la technologie actuelle Précision de l’écran digital numérique Programmes prédéfinis Programmables Association simultanée de 2 courants différents Fréquence mixte (alternance basse et haute fréquence) Verrouillage des paramètres Contrôle de l’observance du traîtement

Les électrodes TENS 2 électrodes par canal Taille variable en fonction Un pôle négatif (noir) proximal par rapport au système nerveux Un pôle positif (rouge) distal par rapport à la zone douloureuse Taille variable en fonction de la zone anatomique Minimum 4 cm2 (32 mm) Maximum 120 cm2 (80 x 130mm) Standard 25 cm2 (50x50 mm) Auto collantes, hypoallergéniques réutilisables (20à 50 utilisations)

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO CODE NOMENCLATURE TARIF (en euros) 101B09 Appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles La prise en charge de ces appareils est assurée pour les patients atteints de douleurs neurogènes d’origine périphérique. La prise en charge est subordonnée à : - la réalisation d’un test d’efficacité de la technique selon une échelle d’évaluation de la douleur, dans une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles répondant aux critères de la circulaire DGS/DH 94 n°3 du 7 janvier 1994 et figurant sur la liste tenue par les agences régionales de l’hospitalisation, conformément à la circulaire DGS/DH n° 98/47 du 4 février 1998 ; - la prescription et le suivi de l’efficacité de la technique à un mois, trois mois et six mois par l’équipe de la structure de lutte contre la douleur chronique rebelle qui a initialisé la technique. La prise en charge est assurée à la location pendant une durée de six mois à compter de la date de prescription, initiale, puis à l’achat en cas d’efficacité de la technique avérée par les résultats de l’échelle d’évaluation de la douleur du patient. Le renouvellement de la prise en charge à l’achat est assuré après prescription par une structure de lutte contre la douleur chronique rebelle. Il ne peut intervenir qu’à l’issue d’un délai de cinq ans à compter de la précédente prise en charge à l’achat du neurostimulateur, lors de détérioration de l’appareil. 101B09.1 101B09.2 101B09.3 101B09.4 101B09.5 Appareil de neurostimulation transcutanée. La prise en charge n’est assurée que pour les appareils générateurs de courant constant avec ondes biphasiques asymétriques compensées, double canal comportant une possibilité de modulation et d’effet Burst. Location mensuelle de l’appareil de neurostimulation transcutanée (le tarif couvert la fourniture de l’appareil, des deux câbles, d’une pile de quatre électrodes souples à filaments d’acier) …………………………..………………………………………… Achat de l’appareil de neurostimulation transcutanée fourni avec deux câbles………………………………………………………………………………………………………………………………… Consommables nécessaires à l’utilisation de l’appareil de neurostimulation. Électrodes en silicone graphite, le lot de quatre électrodes. La prise en charge est assurée dans la limite d’un lot maximum par an……………..…………………... Gel pour pose d’électrodes en silicone graphite. La prise en charge n’est assurée que pour la pose d’électrodes en silicone graphite et dans la limite d’un tube maximum tous les deux mois………..……………………………………………………………… Electrodes souples, autocollantes avec fils d’acier, le lot de quatre électrodes. La prise en charge est assurée dans la limite d’un lot maximum tous les 15 jours………………………………………………………………………………………………………………. 12.20 112.05 9.45 3.05 5.18 Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 213 du 14/09/2000 page 14419 copié et réactualisé août 2002