Ménopause cas clinique Dr Durand-Maison 30 mars 2017

CAS CLINIQUE 1 Femme de 50 ans Contraception : stérilet Mirena® depuis 4 ans Quelques bouffées de chaleur invalidantes avec irritabilité Pas d’antécédent particulier Vous pose la question si elle est ménopausé et souhaite être traitée

Diagnostic ménopause Tout d’abord CLINIQUE !!!!!! 1 an sans règle avant = pré-ménopause. Sauf si contraception (au 7eme jours arrêt) ou stérilet ou hystérectomie FSH > 20 et Œstradiol <30

PERI-MENOPAUSE Troubles du cycle Une ovulation est encore possible mais elle sera imprévisible, une contraception efficace reste donc nécessaire. Syndrome prémenstruel souvent marqué (hypo- et hyper- oestrogènie) Aménorrhée (absence de règles) de durée variable TTT possible si Ménorragies fonctionnelles invalidantes après fcv, echo pelv et biopsie endomètre normaux : on peut pallier le déficit en progestérone par un traitement progestatif en phase lutéale (ex : luteran 10® ¤ Correction simple de la phase lutéale => prise du 15 au 25ème jour du cycle, ¤ Correction avec contraception => 21 /28 jours

MENOPAUSE CLINIQUE Seule la carence ostrogénique (absence d'estrogènes) est responsable : à court terme des symptômes, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale…. à long terme, en particulier, de la déperdition osseuse et de l'augmentation des maladies cardio-vasculaires. L'âge moyen = 47,5 ans Mais en fait très variable d'une femme à l'autre La ménopause survient donc le plus souvent entre 48 ans et 52 ans Avant 40 ans : Insuffisance ovarienne précoce

Symptômes 4 signes cliniques principaux: Bouffées vasomotrices ou bouffées de chaleur : 75 % des femmes Sueurs nocturnes Syndrome génito-urinaires : sècheresse vaginale +++ ( rapports douloureux), infection et irritations urinaires, pertes d’urine à l’effort, besoin urgent d’uriner (urgenturies) Douleurs articulaires : surtout le matin avec dérouillage matinal et amélioration avec activité physique => rachis, épaules, genoux, doigts

Mais aussi… Baisse libido Sècheresse cutanée Troubles du sommeil (effet « domino » : BVM, réveils fréquents) Fatigue Perte d’attention Tendance dépressive ( démotivation, morosité, tristesse inhabituelle) Pertes de mémoire Troubles de l’humeur, caractère irritable Redistribution des graisses ( ventre ++)

Conséquences Risque accru d’ostéoporose et fractures (accélération perte osseuse) THS de 5 ans seul ttt en prévention primaire Prédisposition au diabète de type 2 (augmentation résistance insuline) Angine de poitrine, voire IDM (athérosclérose +++) Altérations des fonctions cognitives Atrophie vaginale et sècheresse vaginale

PRISE EN CHARGE Règles hygiéno-diététiques Traitements non hormonaux Traitements hormonaux

Règles hygiéno-diététiques Arrêt tabac et alcool, limiter surpoids, anxiété, atmosphères chaudes Régime - pauvre en graisses, en sucres rapides, Alimentation variée Apport en calcium et vitamine D - produits laitiers, eau riche en calcium - vitamine D (le mieux: prise quotidienne de 2000 ui /j soit 5 gouttes de Stérogyl (D2) , si mauvaise observance en amp buv tous les 2 à 3 mois (Zyma D3 80000)) - Activité physique+++ 30 a 40 min marche rapide 3 a 4 fois par semaine Sport de contact (sport-co, boxe)

Traitement non hormonaux Sécheresse vaginale : Hydratants & lubrifiants +/- à base d'acide hyaluronique ( ex : Replens® : 1 canule/3jours ; Jaylis hydratant® : 1 app/ jour +/- lubrifiant sans odeur ; cicatridine® : 1 ovule 2 fois par semaine +/- crème) Bouffées de chaleur Homéopathie : (ex : belladona® 7 ch : 5 gr à chq BC / trouble du sommeil et nervosité : passiflora composé 5 gr 1.0.1+/- coucher et nuit si reveil) Serelys (1.0.1 pdt 2 mois puis 1.0.0 ou 0.0.1) (extrait pollen) Abufène® 400 mg (1 à 2 cp /jr jusqu’à disparition des BC max 5 à 10 jours renouvelable, aa) Traitement global : Homéopathie : ACTHEANE : formule globale,4/j minium NR Yoga, relaxation, acupuncture

Traitement hormonaux Sécheresse vaginale : œstrogènes locaux : ttt fond + restaure la flore (ex : ovules : colpotrophine®; trophigil®; florgynal®; physiogyne®; …..  2 ov/sem Crème : colpotrophine®; gydrelle® ; trophicrème®; ….  1 appl/jour Anneau : estring® : 1 anneau/90 jrs ; max 2 ans ; 7,5 microgrammes/24 h ) Atcd kc hormono-dep : en cas d'échec des traitements hydratants, peut se poser la question d'un topique local oestrogénique, soit le promestriene (colpotrophine®) soit des doses ultrafaibles de topiques oestrogéniques vaginaux (USA) mais CI si inhibiteurs de l'aromatase. Traitement globale Administration œstrogènes + progestérone (sf si hst) Contre-indications: - Antécédents cancer hormono-dep - Accident thromboembolique - Thrombophilie - AVC - Altération du Bilan hépatique / patho hépatique - Mtr sans dgc établi - FDR CV associés (HTA/Diabète/Dyslipidémie/obésité/Tabac) Bilan pré-TTT : EAL, GAJ (/an), Mammographies (/2 ans), FCV récent

Quand le débuter ? Dans les 10 ans suivant début ménopause, idéalement dans les 5 premières années (augmentation des bénéfices) Combien de temps ? 5 à 8 ans Comment ? - Gel, patch, comprimé - Continu ou discontinu => schéma avec ou sans règles (réduit dose hormones) - Débuté à la plus petite dose, adaptation sur qq mois puis à la dose minimale efficace

Ce qui est prouvé par les études: - Correction des symptômes climatériques - Prévention atrophie vaginale - Prévention perte osseuse - Prévention fractures ostéoporotiques

Patch : Voie trans cutané Oestrogène Gel : Voie per cutanée Estreva® Gel : 1 pression = 0,5 mg (flacon pompe) Oestrodose® Gel : 1 pression = 0,75 mg (flacon pompe)  1 à 2 pression/jr Patch : Voie trans cutané Oesclim® 25/37,5/50 Femsept/Estrapatch/Dermestril/Climara Voie Orale Provames® : 1 mg et 2 mg Oromone® 1 et 2 mg Estrofem® 1 et 2 mg Estreva® 1,5 mg

Progestérone Progestérone Micronisée Voie orale ou vaginale (++ car moins d’EI : somnolence, vertige) 100 ou 200 µg (100 µg si schéma sans règles, 200 µg si schéma avec règles) Utrogestan/Progestan/Estima Retroprogestérone = dydrogestérone Duphaston Progestatifs de synthèse Luteran (si règles trop abondantes, 5 si schéma sans règles, 10 si schéma avec règles)

La prescription Schéma « avec règles » : Séquentiel Arrêt 5 jours J1 25 J1 J18 J30 PROGESTERONE : AU MINIMUM 12 JOURS POUR PROTECTION ENDOMETRIALE

Schéma « sans règles » : les 2 en même temps Discontinu Diminution spotting J1 J25 Continu J1 J30/31 Pas d’arrêt

Les associations Climaston® (Dydrogestérone + Œstradiol) : sans arrêt entre les plaquettes 1/10 : 14 jours E 1 mg seul – 14 jours E + P 10mg (règles) 2/10 : 14 jours E 2 mg seul – 14 jours E + P 10 mg (règles) 1/5 : 1 mg E + 5 mg P EN CONTINU 0,5/2,5: 0,5 mg E + 2,5 mg P EN CONTINU

Risques du THM Variables selon : Voie administration Age et ancienneté ménopause Facteurs de risque individuels Quels sont-ils? - Infarctus myocarde (rsp: Prog, effet bénéfique si ttt pris précocement) - AVC (risque augmenté si PO mais non significatif, pas de sur-risque si voie cutané) - Maladie thrombo-embolique(moins de risque si voie cutané, rsp: Oestro et prog) - Cancers gynécologiques hormono-dépendants (Le THM n’est pas inducteur mais promoteur cancer du sein (peut stimuler un cancer microscopique) / cancer endomètre: Adjonction systématique de progestatifs au moins 12 jours par mois si utérus en place

CAS CLINIQUE 1 Femme de 50 ans Contraception : stérilet Mirena® depuis 4 ans Quelques bouffées de chaleur invalidantes avec irritabilité Pas d’antécédent particulier Vous pose la question si elle est ménopausé et souhaite être traitée

CAS CLINIQUE 2 Femme de 35 ans, G0P0 Aménorrhée secondaire Test duphaston® négatif (10 mg, 1.0.1 pdt 10 jours) Echographie pelvienne : atrophie ovarienne, atrophie endomètre, pas d’autre étiologie. Bilan biologique : BHCG négatif, taux de FSH très élevé (sup 25 mUI/ml) confirmé par 2 dosages faits à un mois d’intervalle

MENOPAUSE PRECOCE ou INSUFFISANCE OVARIENNE PREMATUREE Avant 40 ans ; 1% population générale Aménorrhée depuis plus de 4 mois sans contraceptif Plusieurs causes  : chirurgicales (ovariectomie), toxiques (chimiothérapie, radiothérapie), auto-immunité (thyroïdite ; diabète de type 1 ; maladie d’Addison, moins souvent ; lupus, myasthénie, Crohn, polyarthrite rhumatoïde ;syndrome APECED (rare)), cancérologiques, génétiques. Bilan : caryotype et recherche d’un syndrome de Turner (recherche prémutation FMR1), GAJ, T3, T4, TSH, anticorps anti-thyroïdiens et anticorps antisurrénaliens +/- cortisolémie à 8h, ostéodensitométrie, (Hcg, FSH, LH, oestradiol, progestéronemie, prolactine). Don d’ovocyte si désir grossesse, PMA jusqu’à 42 ans révolu. Taux de conception spontané d’environ 5 % (IOP fluctuantes).

Traitement La symptomatologie et les complications sont plus sévères justifiant un TTT. Ttt pilule oestro-progestative +++ jusqu’à 50 ans ou THS Un complément vitaminique D est prescrit en cas de carence. Les apports calciques doivent être évalués. Une évaluation régulière des facteurs de risque vasculaires (indice de masse corporelle (IMC), tension artérielle (TA), lipides, glycémie, tabac) sera pratiquée et les mesures thérapeutiques adaptées.

MERCI DE VOTRE ATTENTION www.gemvi.org www.afem.fr www.has-sante.fr www.ansm-sante.fr

Tibolone (Livial®) : N’est plus recommandé dérivés 19 nor-testostérone, action œstrogénique, androgénique et progestative ↗ risque K sein et AVC Pas association SERM et œstrogénothérapie. ↗ risque K sein