Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous l’égide de IFDA Gammarth, TN - 21 et 22 mars 2009

Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) Docteur Yves GRILLET PNEUMOLOGUE 26000 VALENCE - FRANCE

Importance du sommeil Représente un 1/3 de notre vie Fonction restauratrice repos cardiovasculaire et respiratoire Régénération cellulaire Sécrétion hormonale nocturne /diurne Apprentissage et mémorisation Processus global qui rééquilibre le corps humain, physiologiquement et psychologiquement A mettre sur la meme page que triumvirat Le visuel doit etre changé

Définition des évènements respiratoires anormaux Apnée obstructive : arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 s avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée. Apnée centrale : arrêt du débit naso-buccal pendant au moins 10 s avec absence d’efforts ventilatoires pendant l’apnée. Apnée mixte : arrêt du débit naso-buccal pendant au moins 10 s. L’apnée débute comme une apnée centrale mais se termine avec des efforts ventilatoires. Hypopnée : Il n’existe pas de consensus clair pour la définition des hypopnées. Ces évènements doivent avoir une durée d’au moins 10 secondes et répondre à l’une ou l’autre de ces propositions : Diminution d’au moins 50% d’un signal de débit validé par rapport au niveau de base * ou Diminution inférieure à 50% ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d’au moins 3% et/ou à un micro-éveil.

Il existe 2 types d’apnées : apnées centrales apnées obstructives (SAOS)

Apnées centrales

Apnées obstructives

Définition du SAHOS Le SAHOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : - Ronflement sévère et quotidien - Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés pendant le sommeil - Sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (plus d’une miction par nuit) C. Critère polysomnographique ou polygraphique :  Apnées + Hypopnées  5 par heure de sommeil (IAH ≥ 5)

Critères de sévérité Somnolence 1. Légère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture) 2. Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion) 3. Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

Critères de sévérité IAH 1. Légère : 5 à 15 événements par heure 2. Modérée : 15 à 30 événements par heure 3. Sévère : plus de 30 événements par heure Recommandation 3 Il est recommandé de prendre en compte 2 composantes pour évaluer la sévérité du SAHOS : l’IAH et l’importance de la somnolence diurne après exclusion d’une autre cause de somnolence. Le niveau de sévérité du SAHOS est défini sur la composante la plus sévère (avis d’experts)

Prévalence du SAOS dans la population générale Le syndrome d'apnée du sommeil, une pathologie méconnue et qui affecte une grande partie de la population : 1 adulte sur 15 souffre de SAOS modéré ou sévère* *Young T, AJRCCM 2002, epidemiology on OSA 9 patients apnéiques sur 10 sont des patients qui s'ignorent

Épidémiologie 5 % de la population serait atteinte touche surtout les hommes après 45-50 ans surcharge pondérale cou court le SAS serait responsable de 25 % des accidents sur autoroute (endormissement)

Prévalence du SAOS dans d’autres pathologies Hypertension Sjostrom et al. Thorax 2002 35% Hypertension Résistante Logan et al. J. Hypertension 2001 80% Einhorn et al. Amer Diab 2005 Diabète de Type 2 35% Obésité Morbide O’Keefe, Patterson. Obes Sugery 2004 77%

Facteurs de risque du SAOS Anomalies maxillo-faciales : Surpoids et obésité Sexe masculin Age Tabac Alcool Médicaments sédatifs Ménopause

Diagnostic Événements respiratoires Pas d’obstruction Courbe arrondie Obstruction partielle Limitation de débit Signaux Événements Vibrations des tissus mous Ronflement Obstruction complète Apnée

Signes cliniques A l’origine, très souvent plainte du conjoint : ronflements, pauses respiratoires… Autre signe d’appel : fatigue excessive, endormissements fréquents dans la journée Symptômes associés: HTA Impuissance Céphalées matinales Polyurie nocturne Troubles de la vigilance, de la mémoire…

Symptômes cliniques de SAHOS Nocturnes  Diurnes Altération de l’humeur, irritabilité, dépression Somnolence excessive Asthénie Céphalées matinales Troubles de concentration & de mémoire Ralentissement psycho-moteur Hypertension Artérielle Arrêts respiratoires perçus par l’entourage Ronflement (~80%) Réveils fréquents, sensation d’étouffement Nycturie Troubles de la sexualité Arythmies cardiaques Sueurs nocturnes (

Complications Trouble du rythme cardiaque, HTA Infarctus du myocarde Accidents vasculaires cérébraux Accident de la voie publique Accident du travail…

Conséquences physiopathologiques

Chances de s’endormir dans la journée notées de 0 à 3 Echelle d’EPWORTH Chances de s’endormir dans la journée notées de 0 à 3 Situations: Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion) Comme passager d’une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé l’après-midi lorsque les circonstances le permettent Étant assis en parlant avec quelqu’un Assis au calme après un déjeuner sans alcool Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes score final: /24

Évaluation de la Vigilance : Questionnaire L’échelle de Pichot : 0-1-2-3-4 Je me sens sans énergie Tout me demande des efforts J’ai des sensations de faiblesse J’ai les bras et jambes lourdes Je me sens fatigué sans raison J’ai envie de m’allonger et de me reposer J’ai du mal à ma concentrer Je me sens las, courbaturé Seuil de significativité : 20

Le dossier médical comporte : Un interrogatoire et un examen clinique avec : Les ATCD cardio-vasculaires personnels et familiaux, tabac, alcool La notion de ronflement, d’asthénie matinale, de nycturie, d’HTA, de somnolence diurne, la libido, le poids, la taille. Le périmètre ombilical (H :108 ; F :82), la prise de la TA, la recherche d’un rétrognathisme. Les traitements médicamenteux en cours. L’échelle d’EPWORTH, une échelle de dépression (Hamilton), ou de fatigue (Pichot) Glycémie, cholestérol, triglycérides. Thorax, EFR, gazométrie

DIAGNOSTIC La polygraphie : L’appareillage est constitué Saturomètre SaO2 d’une thermistance ou d’une canule nasale ( flux aériens) d’une sangle thoracique et/ou abdominale (mvts thoraco-abdo) d’un micro pour enregistrer les ronflements d’un capteur de position du patient Elle permet de différencier les apnées centrales ou obstructives. Elle sert aussi à valider une installation de PPC.

Diagnostic par PolyGraphie

Qu’est-ce qu’une polysomnographie ? C’est l’enregistrement simultané, pendant une longue durée (> 6 heures), de plusieurs signaux permettant de déterminer les états veille-sommeil (signaux neurophysiologiques : encéphalographie, électrooculographie, électromyographie) ainsi que les variations du système végétatifs (respiratoires, cardiaques) et du comportement (position, actimétrie, vidéo).

POLYSOMNOGRAPHIE La polysomnographie : L’appareil est constitué d’un polygraphe + des capteurs : Elle permet d’établir un hypnogramme et de détecter les micro-éveils du patient.

La pression positive continue (PPC) : Elle consiste à envoyer une pression permanente dans les voies aériennes supérieures par l’intermédiaire d’un masque nasal. La pression continue va empêcher la fermeture complète des voies aériennes et donc la survenue de l’apnée. Les appareils utilisés aujourd’hui travaillent soit en mode constant, soit de façon auto-pilotée (adaptation du niveau de pression à la survenue d’évènements).

Traitement du SAOS la Pression Positive Continue Traitement de référence, reconnu pour son efficacité Ayant une prise en charge en France PPC constante (CPAP) délivre une pression fixe et maintient les VAS ouvertes PPC automatique (APAP) adapte la pression aux besoins du patient

La pression positive continue (PPC) : A l'installation, on réalise une titration Elle consiste à déterminer la pression idéale pour un patient donné. Elle doit permettre de traiter la quasi totalité des apnées sans être trop violente pour ne pas gêner le patient et entraîner un refus du traitement.

Conseils hygiéno-diététiques arrêt de l’alcool, arrêt des somnifères et sédatifs réduction de la surcharge pondérale Suffisants pour les formes légères au début de l’évolution. Utiles dans tous les cas Uvulo Palato Pharyngo Plastie Ce n’est pas un traitement de l’apnée Porte sur les muscles du voile du palais, de la langue et du pharynx Laser/micro-ondes Techniques expérimentales à ce jour Orthèses d’avancée mandibulaire Elles tirent vers l’avant et fixent le maxillaire inférieur pendant le sommeil.

Alternatives Orthèse d’avancée mandibulaire Chirurgie vélaire UPPP, radio-fréquence Laser Chirurgie bimaxillaire

PROTHESE MANDIBULAIRE

Traitement de référence L'appareil à Pression Positive Continue avec masque nasal reste le traitement le plus efficace de l'apnée obstructive du sommeil.

Identification Orientation Conclusion Prévalence élevée du SAOS Le rôle du généraliste est crucial dans l'identification et l'orientation du patient au travers du réseau de soin Identification Orientation Diagnostic Traitement Suivi Diminution de la morbidité et mortalité cardio-vasculaire Amélioration de la qualité de vie des patients Diminution des risques d'accidents de la route

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