Apprendre à dire non à bon escient, et ... tranquillement Des pistes François BLOEDÉ - Émilie BOURGES Médecins Généralistes Paris Descartes Thèse Marie Juillard

Occasions de dire non sont nombreuses dia   Brain storming Avantages de dire non dia Inconvénients de dire non dia Qu’est-ce qui autorise le patient à oser faire cette demande abusive ? Quelle(s) méthode(s) avez-vous utilisé la dernière fois pour refuser ? 30 minutes Mise en pratique 45 minutes Questions-réponses 15 min

Quand dire non ? Demandes d’antibiotiques, de psychotropes, d’examens complémentaires, d’arrêt de travail ou de certificat médical de complaisance La demande de fin de consultation Princeps versus générique Demande pour un autre absent, par téléphone, par mail Rdv en urgence Plusieurs personnes pour un seul rdv Secret médical ( conjoint, enfant) A un proche Au patient en retard, ou celui qui annule ses rdv à la dernière minute A l’industrie pharmaceutique, A la prescription d’un spécialiste

D’autres situations ??

Pourquoi, c’est difficile de dire non?

Quand est-ce plus difficile encore ? Quand on a déjà dit OUI Quand est fatigué, débordé Patient précaire, fragile qu’on veut protéger* Patient agressif, manipulateur , très angoissé, Heart Sink Patient Patient sympathique, qu’on aime bien, qu’on connaît depuis longtemps, qui nous séduit A la culpabilité : refuser une prise en charge palliative quand on n’en peut plus .... *MARIE JUILLIARD Savoir dire non à bon escient : vécu des internes en médecine générale. Paris Descartes. Février 2015

Quand est-ce plus difficile encore ? Incertitude diagnostique et la peur de l’erreur médicale : les SMI, Devant une ou des plaintes somatiques qui se répètent , d’allure fonctionnelle 81% prescrivent des examens 79% parce que le diagnostic est un diagnostic d’élimination 83% pour rassurer le patient 64% pour se rassurer 47% pour se couvrir au niveau juridique Olivier NARDON diplôme d’état de Docteur en Médecine 14 Mars 2012 : Auto-questionnaires 100 médecins

Pourquoi dire non ?

Pourquoi dire non ? Prévention quaternaire EI des traitements Risques des procédures Incidentalomes Prévention du Burn Out 60% des MG se sentent menacés* 46,5% des IMG ** Se respecter pour être respecté Être en paix avec soi-même *Galam E. L’épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens : témoignages, analyses et perspectives. Commission Prévention et Santé Publique de l’URML d’Ile de France. Juin 2007 ** Le Tourneur A, Komly V (2011) BOS des IMG

Pourquoi dire non ? Se protéger juridiquement Prescriptions abusives Relation médecin – patient Affirmer la place du médecin comme un expert face à l’expertise du patient et non comme un distributeur de soins Éviter les risques de l’engrenage Surestimation de la demande du patient *** Coûts de santé *** Bensing JM, Verhaak PF Somatisation : a joint responsability of doctor and patient ***Esman L, Oustric S, Michot M, Vidal M, Nicodème R, Arlet P. Rôle du patient dans la rédaction de l’ordonnance en médecine générale. Rev Prat Med Gen 2006;20:594-6

Quelle(s) méthode(s) avez-vous utilisé la dernière fois pour refuser ?

Comment dire non ? Pour s’entraîner en milieu protégé Jeux de rôle par trinôme Un médecin, un patient, un observateur 7-8 minutes Deux jeux avec des consignes différentes Débriefing en plénière Respect, bienveillance, nous sommes à l’exercice Nous travaillerons sur ce que les acteurs auront joué, pas sur les participants eux-même

Débriefing Dans le jeu directif Dans le jeu empathique : Médecin: votre ressenti Patient : votre ressenti Observateur : quelle(s) méthode(s) le médecin a utilisé, quels effets ? Dans le jeu empathique :

Comment dire non ? Les pistes du côté du soignant Être attentif à nos attentes ( valorisation, reconnaissance, sentiment d’être utile voire indispensable) - capacités – limites ... Apprendre à faire face à la frustration du patient Accepter l'impuissance pour ne plus dépenser tant d’énergie dans la toute puissance Repérer notre propre souffrance et nous faire aider, en parler, Réseau – Balint – Thérapie

Comment dire non ? Les pistes dans la relation médecin malade Proposer un cadre à la relation soigné-soignant Le minimum non négociable de sécurité, confort Nombre de motifs par consultation Définition commune de l’urgence Savoir prendre du temps (une autre consultation) pour travailler sérieusement, et respecter le patient Anticiper les demandes de certificats Favoriser des rapports Adulte/Adulte Ne pas signer le contrat médecin traitant sans rencontre préalable. Savoir rompre ce contrat Ne pas soigner les amis, la famille

Comment dire non ? Face à la demande abusive Objectifs Faire qu’un moment « désagréable » sur le court terme n’altère pas la relation sur le long terme. Transformer une situation de conflit potentiel en possibilité d’éducation du patient et/ou de poser un cadre à la relation. Prendre du recul pour digérer ses émotions et écouter attentivement le patient afin de connaître sa demande et ses propres contraintes. Une demande abusive aux yeux du médecin peut être légitime aux yeux du patient Abus ou méconnaissance des lois ou motif caché ou .... Manifester l’empathie En assurant de son désir d’aider et d’accompagner le patient

Comment dire non ? Repérer la demande cachée Interroger le bénéfice attendu Refléter sa demande au patient, et lui demander ce qu’il en pense Utiliser l’ humour Une fois la décision prise de refuser , exprimer de manière sereine et honnête sa décision, en acceptant la critique et le mécontentement éventuel. (L’assertivité) Argumenter son refus, sans trop se justifier En s’impliquant « Je ne peux pas faire comme ça ». En l’expliquant « Voilà pourquoi ». En s'appuyant sur un TIERS ou la LOI : les recommandations – la sécurité sociale - le médecin conseil – le conseil de l'ordre.

Comment dire non ? Parfois négocier Disque rayé Anticiper la demande en théâtralisant l’examen, développer les arguments pour éliminer un diagnostic (angine, tumeur au cerveau) ce qui permet de ne pas prescrire les antibiotiques, le scanner ... Trouver un compromis acceptable pour les deux parties Un bilan minimal contre une réflexion sur les causes comportementales ou psychosomatiques d’un symptôme Un arrêt de travail contre une discussion sur les causes de la fatigue Différer la réponse : « il me faut y réfléchir », « je vais relire les recommandations », « je demande son avis au spécialiste et et on en reparle » Adresser à un tiers quand le patient a besoin d’un deuxième avis sans se sentir dévalorisé, dépossédé ... Disque rayé

Comment dire non ? Apprendre à dire oui à bon escient !? Merci !