Nouvelles pistes thérapeutiques des consommations de cannabis

Constats Le cannabis est la substance illicite la plus consommée au monde (Bauman A, 1999) Aux USA, 20% des lycéens auront consommé quotidiennement du cannabis (Johnston et al, 2001) 1,6 milliards d’américains sont dépendants au cannabis Peu d’études contrôlées sur le traitement de la dépendance

Diagnostic Diagnostic and statistical manual of mental disorder fourth edition, test revision (DSM IV –TR) définit la dépendance : Désir persistant de consommer du cannabis Efforts infructueux pour arrêter Tolérance et utilisation malgré la connaissance des problèmes posés par le cannabis Un élément manquant : Le syndrome physiologique à l’arrêt brutal (Budney et al. 2004)

Les manques et les consensus Il manque cruellement un modèle efficace, généralisable (niveau thérapeutique minimal) pour la prise en charge des consommateurs de cannabis Il existe un consensus sur L’auto-évaluation L’analyse des facteurs sous-tendant l’usage L’entretien motivationnel La prévention de la rechute Le travail avec les parents (adolescents)

Adapter la prise en charge au stade de préparation à l’arrêt Tous les fumeurs de cannabis ne sont pas au même stade de préparation au changement Diagnostiquer ce stade est indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt

Certains ne sont jamais prêts à s’arrêter de fumer ! Même trop tard

Hésitants : peser le pour et le contre CAN22-PEC08

LES ESSAIS MEDICAMENTEUX 9

Pharmacothérapie : le sevrage 7 essais cliniques répertoriés en 2008 chez un nombre limité de patients (7 à 81 patients) Durée variable 35 jours à 6 semaines Benyamina et al. Expert Rev Neurotherapeutics. 2008.

Pharmacothérapie : les échecs Bupropion1 : augmente l’irritabilité, la dépression et les insomnies Divalproex2 : augmente le craving, l’anxiété, l’irritabilité, la fatigue, les effets secondaires Naltrexone3 : augmente les évaluations subjectives des effets agréables du THC oral 1- Haney et al. Psychopharmacology(Berl.), 2001 2- Haney et al. Neuropsychopharmacology. 2004 3- Haney et al. Psychopharmacology(Berl.) 2003

Pharmacothérapie : les pistes intéressantes Nefazodone1 : diminution de l’anxiété et des douleurs musculaires (arrêt de la commercialisation suite aux hépatites fulminantes) Mirtazapine (NORSET®)2 : bien toléré avec une amélioration de la thymie ; effet mitigé sur le sommeil Les antidépresseurs ayant un profil noradrénergique- sérotoninergique pourraient avoir un intérêt dans le sevrage. Plus d’essais sont nécessaires. 1- Haney et al. Psychopharmacology(Berl.), 2003 2- Frewen et al. Résultats in press (présenté au CPDD, 2007)

Pharmacothérapie : THC Oral 2 essais publiés : Oral THC (50 mg/j) : diminution de l’anxiété, de l’insomnie, du craving, de l’anorexie et de la perte de poids Oral THC (30 mg ou 90 mg/j) 30 mg : diminution des signes de sevrage 90 mg : signes similaires aux jours de consommation 1- Haney et al. Neuropsychopharmacology, 2004 2- Budney et al. Drug and Alcohol Dependence, 2007

Essais médicamenteux Deux autres traitements ont montré un équilibre bénéfice-risque plus favorable : Mirtazapine (Frewen et al. 2006) : effet bénéfique surtout sur l’humeur et peu d’effets secondaires THC Oral (Haney et al. 2004, Budney et al. 2007) : effet favorable sur tous les symptômes du sevrage (doses > 30 mg/j) sans signe d’ivresse cannabique

Essais médicamenteux Aucune pharmacothérapie spécifique validée dans le syndrome de sevrage Conclusion Plus d’effets secondaires que d’effets bénéfiques sauf pour le THC oral (à confirmer) et éventuellement le mirtazapine

LE MAINTIEN DE L’ABSTINENCE

Essais médicamenteux Peu d’études sur le traitement médicamenteux de la dépendance Fluoxétine (Cornelius et al., 1998) : diminution de la consommation de cannabis chez les alcooliques déprimés vs placebo Buspirone (McRae, Sonne, et Brady, 2003) : diminution significative de l’anxiété chez les sujets dépendants aux opiacés Ces études suggèrent que les antidépresseurs et les anxiolytiques peuvent avoir un rôle dans le traitement de la dépendance au cannabis

Pharmacothérapie Dans le traitement de la dépendance au cannabis et le maintien de l’abstinence Essais préliminaires : Rimonabant (Huestis et al. 2001) Divalproex (Levin et al. 2001) Atomoxetine (Tirado et al. 2007) Ces trois médicaments n’ont pas montré un impact significatif sur la consommation du cannabis

Essais médicamenteux Autres essais plus prometteurs : Buspirone (McRae et al. 2006) : a montré une certaine efficacité sur l’angoisse, le craving et l’irritabilité. A confirmer (n=10) Oral THC (Hart et al. 2002) : n’a pas montré une efficacité sur la consommation du cannabis, mais les doses utilisées étaient faibles (<20mg/j)

Effects of THC and lofexidine in a human laboratory model of marijuana withdrawal and relapse Margaret Haney, CL Hart, SK Vosburg, SD Comer, SC Reed, RW Foltin Psychopharmacology (2008) 197:157-168. Etude pré-clinique (n=8), comparaison placebo, THC (60 mg/j), lofexidine (2,4 mg/j) THC + lofexidine Résultats : THC : diminution de l’anorexie, diminution des signes de sevrage Lofexidine : effets sédatifs, augmentation de l’anorexie, effet sur la rechute THC + lofexidine : résultats intéressants au niveau du sevrage et dans le maintien de l’abstinence

Psychothérapies : les études Trois psychothérapies actuellement reconnues dans le traitement de la dépendance au cannabis et la prévention de la rechute : Traitement cognitif et comportemental (TCC) Entretien Motivationnel (MET) Management des contingences (MC) : coupons

TCC : le gold standard Le plus largement étudié (14 études) Dans les populations les plus variées, y compris les adolescents (Walker et al 2006, CYT 2004) Efficacité à court et à moyen terme Efficacité de la thérapie de groupe ou les séances individuels (Copeland et al. 2001) En combinaison avec MET et MC (Budney et al. 2000, Carroll et al. 2006, Olmstead et al. 2007)

Psychothérapies combinées TCC plus MET ont montré une efficacité supérieure au MET seul (Litt et al; 2005) TCC plus MET plus MC (coupons) ont montré les meilleurs résultats sur les court et moyen termes (Budney et al. 2000, Carroll et al. 2006, Olmstead et al. 2007) Le meilleur rapport efficacité-coût serait TCC plus MET d’après Olmstead et al.

Prise en charge des familles Trois thérapies familiales ont été étudiées : Thérapie Familiale Multidimentionnelle Thérapie Familiale Stratégique Brève Thérapie Familiale Cognitive et Comportementale

Prise en charge des familles Thérapie Familiale Multidimentionnelle : Amélioration de la dynamique familiale Diminution des consommations de cannabis chez les adolescents Associée aux interventions chez les acteurs médico-sociaux (Réseau de soutien familial), amélioration supplémentaire du pronostic

Prise en charge des familles Thérapie Familiale Stratégique Brève : Évaluée surtout chez les familles immigrées aux USA (Hispaniques) Amélioration de la dynamique familiale Diminution de la délinquance Diminution des consommations de cannabis

Prise en charge des familles Thérapie Familiale Cognitive et Comportementale : Une étude préliminaire Amélioration de l’engagement dans la démarche de soins Amélioration des relations familiales Diminution des consommations de cannabis

Conclusion La psychothérapie par le TCC ± MET ± MC reste la pierre angulaire dans la prise en charge du traitement de la dépendance au cannabis. Actuellement, il n’existe pas de pharmacothérapie spécifique si pour le sevrage, ni pour la dépendance au cannabis. En fonction des signes observés et les comorbidités psychiatriques diagnostiquées, les médicaments ayant un bon rapport bénéfice-risque (anxiolytiques, neuroleptiques, antidépresseurs) ont toujours leur place dans l’arsenal thérapeutique.