Glycogénoses & Anesthésie Etienne PUJOLLE Dr Cécile VERNET Jeudi 13 juillet 2017 1 1 1 1

Cas clinique Mlle H, 19 ans Doit être opérée d'une hépatectomie gauche pour adénome hépatique de 10 cm évolutif Antécédents chirurgicaux : aucun Antécedents médicaux : Glycogénose de type I diagnostiquée à 6 mois sur hypoglycémies compliquées de crises convulsives, sans séquelle neurologique 2 2

Cas clinique Traitement : Fécules de maïs 170 g/j en 5 collations Nutrition entérale nocturne par gastrostomie : 3,2mg/kg/min de glucose Allopurinol 200 mg/j Scolarisée, en BTS Activité physique normale 3

IRM hépatique octobre 2016 4 4 4 4

Qu'est-ce que sont les glycogénoses ?

Qu'est-ce que la glycogénose I ? Maladie métabolique avec atteinte de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse Déficit quantitatif ou qualitatif en Glucose-6 phosphatase Mutation du gène codant sur le bras long du chromosome 17 Transmission autosomique récessive 1 / 100 000 naissances, 25% des glycogénoses 6 6 6 6

Structure du glycogène Physiopathologie : Structure du glycogène N ~ 60 000 7 7 7 7

Synthèse du glycogène 8 8 8 8

Dégradation du glycogène 9 9 9 9

Glycogénoses Glycogène Maladie de Hers (VI) Maladie de McArdle (V) Glycogène phosporylase Trisaccharide tansférase alpha-1,6-glucosidase Malade de Cori (III) Maladie de Pompe (II) Alpha-1,4-glucosidase Glucose-1P Phosphoglucomutase Glucose-6P Glucose-6 Phosphatase Maladie de Von Gierke (I) Glucose 10 10 10 10

Hépatomégalie Néphropathies Type Organes atteints Symptômes I Foie, Reins Hypoglycémies Hépatomégalie Néphropathies II Muscles Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire III Foie, Muscles Cirrhose IV Foie V Myopathie proximale VI Hépatomégalie 11 11 11 11

Complications glycogénose I Hypoglycémies Acidose lactique Dyslipidémies : Hypertriglycéridémie, Hypercholestérolémie Hyperuricémie (57% sous allopurinol) Thrombopathie liée à l'hyperTG : défaut d'adhésion et d'agrégation plaquettaire HTAP : 7 cas décrits mais 27% des patients ont une PAPS augmentée *TOP=temps d'occlusion plaquettaire Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34 12 12 12 12

Métabolisme des glucides 13 13 13 13

Atteinte hépatique glycogénose I Prévalence des adénomes hépatiques dans la glycogénose I Cohorte de 288 patients (231 type Ia, 57 type Ib) 70% à 25 ans Stéatose hépatique et hépatomégalie Complications des adénomes, avec un risque de dégénérescence en adénocarcinome Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34 14 14 14 14

Quelle prise en charge pré- opératoire proposez-vous ?

La consultation d'anesthésie Examen clinique : 73 kg 166 cm IMC=27 kg/m² PA=113/67 mmHg Hépatosplénomégalie Pas de douleur abdominale Pas d'hypoglycémie au cours des 3 derniers mois 16 16 16 16

Examens complémentaires Cycle glycémie/lactate Pré-prandial : gly 4,4 mmol/L lact 5 mmol/L Post-prandial : gly 6,2 mmol/L lact 3,2 mmol/L Métabolique Triglycéridémie=2,62 g/L Cholestérolémie totale=6,35 g/L Acide urique=334 µmol/L Hémostase TOP ADP=132 s TOP épinéphrine=169 s TP=91% TCA=1,04 Gaz du sang pH=7,30 HCO3-=24 mmol/L PaCO2=50 mmHg Reins Créatininémie=47 µmol/L Pas de protéinurie 17 19

Echographie abdominale : Absence d'hypertension portale Alpha FP=0,7 (N<8) ASAT=52 ALAT=50 gGT=283 PA=411 Bilirubine tot=7 Echographie cardiaque : FEVG=68% OD non dilatée, PAPS=24 mmHg, Insuffisance tricuspide minime (grade ¼) =>Pas d'HTAP 18 18 18 18

Prise en charge pré-opératoire J-5 à J-3 Hospitalisation le 15/06 (chirurgie prévue le 21/06) Glycémies normales TOP ADP=145 s / TOP épinéphrine=296 s Pose de KTc, G10% 4 mg/kg/min Corticothérapie IV 60 mg/j pendant 3 jours 19 19 19 19

J-3 à J0 Le 17/06 TOP ADP=181s / TOP épinéphrine=213s Glucose IV et corticothérapie maintenus du glucose à 6 mg/kg/min à H-3 Desmopressine 0,3µg/kg IVL à H-1 20 20 20 20

MAIS patiente récusée ! Apparition Wash out 21 21 21 21

Quelle prise en charge per- opératoire proposez-vous ?

Prise en charge per-opératoire Monitorage : KTa => Risque hémorragique, bilans biologiques à répéter KTc => Glucose en continu, chirurgie à risque Protocole anesthésique : Aucun risque d'insuffisance hépatique Aucun médicament CI (sauf aspirine et AINS) Pas de protocole d'anesthésie générale spécifique à la glycogénose I CI du Ringer Lactate 23

Equilibre glycémique Desmopressine Glycémie / lactate toutes les 3h : NON OUI G10% IV 6 mg/kg/min + électrolytes (~220 mL/h pour 60 kg) G20% IV 6 mg/kg/min + électrolytes Restriction hydrique 24h Glycémie / lactate toutes les 3h : Si glycémie<4 mmol/L ou lactate>5 mmol/L => Augmentation du débit de perfusion du glucose 24 24 24 24

Temps chirurgicaux à risque Ligature des axes artério-veineux Si clampage : Risque au clampage : chute de la PA Au déclampage : acidose lactique => Communiquer avec l'équipe chirurgicale 25 25 25 25

Quelle prise en charge post- opératoire proposez-vous ?

Prise en charge post-opératoire Post opératoire en Unité de Soins Intensifs Glucose IV maintenu. Glycémie + lactate /3h de 25% si glycémie>4 mmol/L et lactate<5 mmol/L Desmopressine à H+12 et H+24 si saignements Acide Tranexamique PO 1,5-2,5 g/j pendant 5j si Desmopressine 20 20 27 27 20 27

Conclusion EQUILIBRE GLYCEMIQUE Contrôle : -Acidose lactique -Thrombopathie Perfusion glucosée CONTINUE EQUILIBRE GLYCEMIQUE PEC périopératoire multidisciplinaire Desmopressine si : -Thrombopathie -Saignements 28 28 28 28

Merci de votre attention ! 29 29 29 29

Atteinte rénale glycogénose I Prévalence de la microalbuminurie et de la protéinurie dans la glycogénose I Glomérulopathie constante Tubulopathie possible : défaut d'excrétion d'H+ Sclérose glomérulaire et segmentaire focale HTA < 10% des patients Rake JP. 2002 : Glycogen storage disease type I: diagnosis, management, clinical course and outcome. Results of the European Study on Glycogen Storage Disease Type I, Eur J Pediatr (2002) 161: S20–S34 30 30 30 30

Anémie normo ou microcytaire arégénérative (45% des adultes) Retard de croissance par hypoinsulinisme (50%) Humbert M, Labrune P, Simonneau G. Severe pulmonary arterial hypertension in type 1 glycogen storage disease. Eur J Pediatr. 2002;161 Suppl 1:S93-6. 31 31 31 31

Chirurgie ambulatoire POSSIBLE pour des « petites » chirurgies (extraction dentaire) PREMIER au bloc (pas d'attente à jeun) TOP normaux : G10% 4mg/kg/min TOP allongés : G10% 6mg/kg/min débutée à H-1 Desmopressine nasale 2x10µg 30min avant le bloc + Restriction hydrique Ac. Tranexamique 1,5-2,5g/j pendant 2j 32 32 32 32

Glycogénose I et grossesse Vomissements T1 : risques d'hypoglycémies Acidose lactique per partum : complications neurologiques fœtales, hémostase perturbée Dysfonction plaquettaire : risque hémorragique Hyperoestrogènémie : risque d'adénome hépatique Secchi 2012, Fertility and pregnancy in women affected by glycogen storage disease type I, results of a multicenter Italian study, J Inherit Metab Dis (2013) 36:83–89 33 33 33 33

Glycogénose I et grosesse Âge conception Terme Accouchement Complications 1 24 39 SA AVB Hypoglycémies, apparition 1 adénome 25 40 SA Développement multiples adénomes 2 20 36 SA Césarienne Hypoglycémies, augmentation taille 1 adénome 3 31 38 SA / 34 4 36 32 SA 5 23 37 SA 34 34 34 34

Glycogénose I et grossesse Hypoglycémies : augmentation des apports glucidiques Perfusion G10% en per partum : Aucune acidose lactique Aucune diathèse hémorragique Aggravation possible des adénomes, mais 2 patients avaient 5 adénomes qui sont restés stables Préférer césarienne pour contrôle glycémique 35 35 35 35

Prise en charge en urgence Apports glucosés 6mg/kg/min IV débutés à H-1 Limitation apports hydriques Poursuite glucose IV en post op jusqu'à reprise alimentation normale Indication formelle à Desmopressine + Ac. Tranexamique Corticothérapie IV débutée à H-1 et jusqu'à J3-4 36 36 36 36

Métabolisme des glucides Néglucogénèse 37 37 37 37