Sémiologie respiratoire

Les caractéristiques de l’anamnèse Permet de reconstituer l’histoire de la maladie à partir des signes fonctionnels et généraux et de préciser les facteurs de risques liés aux expositions et au terrain La convergence de ces éléments avec les données de l’examen clinique et des explorations complémentaire est la base du diagnostic des maladies respiratoires

Les caractéristiques de l’anamnèse L’importance de l’âge: Nourrisons: les infections respiratoires se compliquent rapidement avec bronchopneumonie Petits enfants: rhinopharingites, trachéobronchites Adolescents: tuberculose pulmonaire Adults et vieux: bronchite chronique, emphysème pulmonaire, BPOC, cancer bronchopulmonaire, tuberculose pulmonaire généralisé (miliaire), bronchopneumonie (vieux)

Les caractéristiques de l’anamnèse L’importance du sexe: Les hommes: bronchite chronique, emphysème pulmonaire, cancer bronchopulmonaire Les femmes: asthme bronchique, embolie pulmonaire (secondaire aux tromboses vieneuses profondes des membes inferieures), tuberculose pulmonaire

Les caractéristiques de l’anamnèse Les antécédents familiaux: Maladies génétiques: mucoviscidose, déficit en alpha1-antitrypsine, la fibrose kystique Maladies avec prédisposition pour la maladie: asthme bronchique, le terrain allergique, une dilatation des bronches, bronchite chronique, emphysème pulmonaire, cancer broncho-pulmonaire Contamination intra-familiale: tuberculose, grippe, viroses respiratoires, infections à Mycoplasma pneumonie et Chlamidia

Les caractéristiques de l’anamnèse Les antécédents personnels pathologiques: Les maladies infectieuses de l’enfance: rugeole, coqueluche peuvent se compliquer avec: pneumonie, bronchopneumonie, dilatations bronchiques La grippe peut se compliquer avec obstruction glottique par l’apparition des fausses membranes au niveau de larynx La tuberculose peut se compliquer avec hémoptysie, pneumothorax, dilatations bronchiques, aspergillome intracavitaire où peut récidiver (si le traitement n’a pas été adéquat) La pleuresie serofibrineuse tuberculose (mal traité) se complique avec des adhérences pleurales (pachypléurite)

Les caractéristiques de l’anamnèse Les antécédents personnels pathologiques: La bronchite chronique et l’emphysème pulmonaire se compliquent avec BPOC et coeur pulmonaire chronique Les pneumonies bactériennes peuvent se compliquer avec: pleurésies; les pneumonies répétées dans la même région (lobe, lobule) sont signes d’une dilatation bronchique ou d’un cancer broncho-pulmonaire Les affections naso-pharingiennes (inflamations, végétations adénoïdes=polypes, déviation de la cloison, hypertrophie des cornets inférieurs) favorisent la bronchite chronique et l’asthme bronchique

Les caractéristiques de l’anamnèse Les antécédents personnels pathologiques: Le rétrécissement mitral, l’insuffisance mitrale => stase dans la circulation pulmonaire => hémoptysies, infections respiratoires répétées, fibrose interstitielle Le diabète sucré favorise l’apparition ou l’aggravation de la tuberculose Un terrain allergique (rhinite, conjonctivite saisonnières, urticaire) peut favoriser l’apparition de l’asthme bronchique Le reflux gastro-oesophagien favorise les crises d’asthme bronchique ou les infections respiratoires en répétition

Les caractéristiques de l’anamnèse Les antécédents personnels pathologiques: Pathologie respiratoire secondaire aux investigations, interventions chirurgicales ou à la radiothérapie: Post radiothérapie: pneumonie, bronchiolite oblitérante Hémoptysies: post biopsies endoscopiques, trans-thoraciques Pnemothorax: post thoracocentése, biopsies trans-thoraciques et trans-bronchiques, cathétérismes veineux sous-clavier et jugulaire Chylothorax: post chirurgie thoracique ou cathéter veineux sous-clavier gauche Embolie pulmonaire: post intervention chirurgicales (trombose veineuse profonde)

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: Les pneumallergènes jouent un rôle majeur dans l’asthme: on les retrouve dans: le milieu domestique (acariens, allergènes d’animaux domestiques: poils, plumes, moisissures); le milieu environnemental (pollen, moisissures) le cadre professionnel (boulangers: farine de blé, coiffeurs, soignants, ébénistes, peintres: produits cosmétiques, désinfectants,teintures, laques, poussières des bois)

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: Les pneumopathies d’hypersensibilité: sont dues à l’inhalation de protéines aviaires: le poumon d’ éleveurs d’oiseaux ou de moisissures (aspergillus): le poumon de fermier L’exposition aux particules minérales: L’amiante (industrie de caoutchouc): est la cause principale des mésothéliums pleuraux malins, augmente le risque de cancer broncho-pulmonaire, donne des atteintes pleurales bénignes (calcifications, épaississements) – la période de latence peut être en décennies

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: L’exposition aux particules minérales: Le silice: silicose (pneumoconiose du mineur de charbon), BPOC Béryllium: bérylliose chronique L’exposition au froid, aux pluies (agriculteurs), l’exposition aux variations de température favorisent les infections des voies respiratoires Les souffleurs: trombone, trompette, en verre sont susceptibles de l’emphysème pulmonaire Les vétérinaires, les bergers sont susceptibles au kyste hydatique pulmonaire

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: La pollution dans les grandes villes (poussière, particules minérales, organiques, vapeurs, gaz toxiques) favorise la bronchite chronique et les crises d’asthme bronchique Le personnel médical est exposé aux infections respiratoires pendant les épidémies saisonnières et à la tuberculose Les conditions de logement précaires: agglomération, l’humidité favorisent la tuberculose, la grippe ou d’autres infections respiratoires aiguës

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: L’alcoolisme chronique favorise la tuberculose pulmonaire (diminution de l’immunité) Le tabagisme multiplie l’incidence du cancer broncho-pulmonaire primitif et des BPOC (broncho-pneumopatie chronique obstructive); les risques dépendent de la durée et de l’intensité des habitudes tabagiques; l’arrêt du tabagisme entraîne une réduction lente du risque de cancer et une atténuation de la pente de dégradation fonctionnelle respiratoire chez les malades avec BPOC; est aussi un facteur aggravant chez les asthmatiques et en cas d’emphysème pulmonaire

Les caractéristiques de l’anamnèse Les conditions de vie et de travail: Maladies respiratoires induites par le traitement: Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) peuvent provoquer la toux Les beta bloquants peuvent déclencher les crises d’asthme bronchique Les cytostatiques (bléomycine, méthotrexate), les anti-arythmiques (amiodarone), les AINS, les betalactamines peuvent déterminer des pneumopathies interstitielles diffuses Les anticoagulants peuvent détérminer une hémorragie intra-alvéolaire Les anorexigenes peuvent détérminer l’hypertension artérielle pulmonaire

Les caractéristiques de l’anamnèse L’historique de la maladie: Le début peut être: Brutal: embolie pulmonaire massive, pneumothorax: dyspnée sévère, douleur très intense Brusque: pneumonie pneumococcique: frisson, fièvre, douleur = “point de côté” thoracique, toux sèche après avec expectoration “rouillée”; dans d’autres pneumonies, trachéo-bronchites aiguës, pleuresies, tuberculose Insidieux: bronchite chronique, dilatations bronchiques, emphysème pulmonaire, kyste hydatique pulmonaire, cancer broncho-pulmonaire, tuberculose

Les caractéristiques de l’anamnèse L’historique de la maladie: L’évolution: Pour les maladies aiguës (pneumonies, trachéo-bronchite, pleuresies) vers la guérison Pour les maladies chroniques (BPOC, bronchite, emphysème, asthme, dilatations bronchiques, cancer) évolution périodique et/ou progressive

Symptômes LA TOUX = mécanisme de défense réflexe, dont le centre est bulbaire, permettant de libérer les voies aériennes des sécretions et des corps étrangers qui les obstruent; Les zones réflexogènes sont: le larynx, la trachée, les bronches (l’irritation, généralement la présence de sécrétion pathologique, engendre la toux); la paroi postérieure du pharynx, la plèvre, le médiastin (dont l’ateinte peut engendrer une toux).

LA TOUX Une toux est caractérisée en fonction des éléments suivants: Installation soudaine ou progressive Évolution aiguë ou chronique (durée inférieure ou supérieure à 3 semaines) Circonstances déclenchantes: prédominance nocturne, matinale, positionnelle, lors des repas, à l’effort, saisonnière Survenue de quintes Production ou non de l’expectoration Autres signes respiratoires, fièvre, anomalies cliniques et paracliniques

LA TOUX Dans un contexte aigu, est généralement consécutive à: Une infection aiguë respiratoire basse ou haute Un asthme L’inhalation de gaz irritants Une poussée d’insuffisance ventriculaire gauche Une recrudescence de bronchite chronique Une embolie pulmonaire Une atteinte pleurale

LA TOUX Une toux chroniques se voit dans toutes les maladies respiratoires chroniques (70% des cas l’étiologie est diagnostiquée durant l’anamnèse); Un déclenchement la nuit: asthme, cause cardiaque, rhino-sinusite, reflux gastro-oesophagien Une toux au lever: rhino-sinusite, bronchite chronique, dilatations des bronches Une toux déclenchée par l’effort: cause cardiaque, asthme Toux aux changements de position: atteinte pleurale Toux au moment de repas: trouble de déglutition, fistule oeso-trachéo-bronchique

LA TOUX La répétition d’ épisodes de toux dans un contexte environnemental particulier: asthme, pneumopathie d’hypersensibilité Les quintes: coqueluche, inhalation d’un corps étranger, tumeur des voies aériennes Chez les fumeurs de plus de 40 ans il faut rechercher un cancer broncho-pulmonaire, partiulièrement en cas de bronchite chronique devant la moindre modification de la toux

LA TOUX Variantes sémiologiques de la toux: 1. toux grasse, productive: sécrétion bronchique ou alvéolaire abondante (bronchites aiguës, bronchites chroniques, pneumonies, tuberculose pulmonaire, dilatation des bronches, abcès du poumon); 2. toux sèche: épanchement pleural, pneumothorax, cancer bronchopulmonaire; 3. toux rauque: laryngite, atteinte des cordes vocals;

LA TOUX Variantes sémiologiques de la toux: 4. toux bitonale (alternative aiguë et grave): atteinte d’un nerf récurrent, paralysie d’une corde vocale; 5. Toux quinteuse, les quintes: coqueluche (peuvent donner des vomissements), inhalation des corps étranger, tumeur des voies aériennes 6. toux lors de la déglutition: paralysie du carrefour pharyngo-laryngé ou fistule aéro-digestive

LA TOUX Les accidents de la toux: Rupture d’un vaisseau sanguin => épistaxis, hémoptysie, hémoragie cérébrale Pneumothorax Vomissements (toux émétisante) Syncope (toux syncopale) Incontinence urinaire (vieux) Fractures des côtes (ostéoporose, métastases osseuses)

Symptômes L’EXPECTORATION = produits pathologiques provenant des voies respiratoires, rejetés par la toux. Les sécrétions peuvent être anormales par: leur nature: pus, liquide d’oedème, et/ou leur abondance.

L’EXPECTORATION L’aspect de l’expectoration: 1. Séreuse (saumonée): crachats blancs, fluids, aérés: oedème pulmonaire abondante, salée: cancer broncho-pulmonaire 2. Muqueuse: crachat blanc et visqueux (hypersécrétion bronchique): bronchites aiguës, asthme bronchique: expectoration collante, difficile à émettre, aspect perlé 3. Purulente ou muco-purulente: crachat jaune, vert, compact, évocant une infection (bronchites aiguës, bronchites chroniques, tuberculose pulmonaire, dilatation des bronches, abcès du poumon);

L’EXPECTORATION 4. Séro-muco-purulente: dilatations bronchiques: abondante, plus de 100ml/24h, a 4 couches: mousseux, séreux, muco-purulent, purulent 5. hémoptoique: crachats rouge, formés de sang: cancer broncho-pulmonaire, pneumonie « rouillée » 6. vomique: émission soudaine d’une collection liquidienne: purulente (abcès pulmonaire, tuberculose) ou claire comme l’eau (kyste hydatique)

L’EXPECTORATION D.p.d.v quantitative: Abondante: dilatations bronchiques (matinale), abcès pulmonaire, tuberculose pulmonaire Peu abondante: trachéo-bronchite aiguë, asthme, tuberculose au debut L’odeur: Fétide: dilatations bronchiques, abcès pulmonaire

L’EXPECTORATION L’HÉMOPTISIE = le rejet de sang provenant de l’appareil respiratoire sous-glottique, elle est reconnue par l’expulsion de crachats rouge vif au cours d’efforts de toux. Elle doit être distinguée d’autres hémorragies ayant leur origine dans les voies aéro-digestives supérieures: épistaxis postérieure, gingivoragie; hématémèse (vomissements sanglants).

L’EXPECTORATION Les causes respiratoires de hémoptysie: la tuberculose pulmonaire, le cancer broncho-pulmonaire, la dilatation des bronches, l’abcès du poumon, les pneumopathies infectieuses, l’infarctus pulmonaire, les traumatismes thoraciqeus la bronchite chronique

L’EXPECTORATION D’autres causes de hémoptysie: Le rétrécissement mitral L’hypertension artérielle Insuffisance ventriculaire gauche La rupture dans les voies respiratoires d’un anévrisme aortique Syndrome hémoragipaire Les femmes avec hyperfoliculinemie: pendant la menstruation

La douleur thoracique Causes parietales: Zona-zoster (v. varicelle-zona): des douleurs intenses, unilatérales, sur le traject d’un nerf intercostal + éruption cutanée typique: des vésicules groupées en placards sur un fond érythémateux; les douleurs aparaissent quelques jours avant l’éruption cutanée, existent pendant l’éruption cutanée et peuvent persister après l’éruption cutanée (algies post-zostériennes) Cellulite: inflamation de tissu cellulaire sous-cutané: douleurs, tumefaction, rougeur, temperature locale augmenté

La douleur thoracique Causes parietales: Myosites (maladie de Bornholm, v. Coxsackie): douleurs très intenses latéro-thoraciques, fièvre, accentuées par les mouvements de la cage thoracique Sindrome Tietze: tuméfaction douloureuse des carthilages chondro-costaux des côtes 1-2, 3-4, étiologie inconnue Névralgie intercostale: douleurs spontanées ou provoquées par la pression sur le trajet d’un nerf intercostal: causes vertébrales: spondilose, métastases

La douleur thoracique Causes parietales: Fissures ou fractures costales post traumatiques Cancers osseux Maladie du Pott: tuberculeuse des corps vertébraux: douleurs thoraciques dorsales Tabes dorsal: méningo-radiculite postérieure en cas de syphilis

La douleur thoracique Maladies respiratoires: Douleur rétro-sternale: caractère de brûlure, accentuée par la toux, disparait après l’apparition de l’expectoration Les affections respiratoires engendrent une douleur thoracique lorsque la plèvre est intéressée par le processus pathologique directément (épanchement pleural) ou par contiguité (pneumonie, cancer)

La douleur thoracique Maladies respiratoires: Les caractéristiques d’une “douleur pleurale” sont: est unilatérale (“point de côté localisé”); l’apparition ou l’augmentation lors de la mobilisation thoracique (inspiration profonde, toux) Pleurite (pleurésie seche): douleurs aiguës en point de côté, basithoraciques, augmentées par les repirations profondes et la pression (decubitue contra-latéral) Pneumothorax: douleurs aiguës, très intenses, avec dyspnée sévère, cyanose, anxieté

La douleur thoracique Maladies respiratoires: Pneumonie (à pneumocoque, franche lobaire): douleur intense, point de côté, localisée sous-mamelonaire, disparait après quelques jours Abcès pulmonaire: douleurs, point de côté, d’intensité modérée, avec accentuation progressive, se calme après l’évacuation de la collection Embolie pulmonaire: début brusque, douleur thoracique intense, dyspnée sévère, tachicardie, cyanose, anxieté

La douleur thoracique Maladies respiratoires: Cancer broncho-pulmonaire: douleurs progressives, peuvent devenir insupportables; Syndrome Pancoast-Tobias: tumeurs de l’apex pulmonaire: associe des douleurs de l’épaule, névralgies C8-D1, signe de Claude-Bernard-Horner (myose, énophtalmie, ptose palpébrale, rougeur de pommet unilatérale) Hypertension artérielle pulmonaire: douleurs rétro-sternales angineuses à l’effort

La douleur thoracique Causes médiastinales: médiastinites, tumeurs du médiastin, adénopathies médiastinales Douleurs thoraciques rétro-sternales avec cyanose et oedème en «pélérin» et circulation collatérale de type cavo-cav supérieur

La douleur thoracique Causes cardio-vasculaires: l’angine de poitrine, l’infarctus du myocard aigu, la dissection aortique, les péricardites aiguës Causes oesophagiennes: hernie hiatale, oesophagites, la cancer de l’oesophage Causes abdominales: abcès sous-phrénique, tumeurs du côlon, pancréatites