Ses troubles et leur évolution La Personnalité : Ses troubles et leur évolution Dr Charles-Alban Vieillard Psychiatre CHU Dijon Vendredi 24 février 2017 D’après le Référentiel de Psychiatrie

Introduction

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement psychologique d’un individu : c’est la signature psychologique d’un individu. Elle résulte de l’intégration de facteurs cognitifs, émotionnels et pulsionnels. Les traits de personnalité sont relativement stables dans le temps, et définissent un fonctionnement psychologique, une perception de l’environnement et une façon de gérer ses relations inter-personnelles.

La personnalité associe le tempérament et le caractère. * Le tempérament fait référence aux aspects biologiques, innés et stables de la personnalité. * Le caractère, qui désigne les dimensions de la personnalité déterminées par les expériences de la vie et l’apprentissage social, est susceptible de varier au cours du temps. La personnalité « normale » est souple et adaptable, elle utilise des modalités de fonctionnement variées. Elle évolue au gré des expériences de vie.

On parle de personnalité pathologique ou de trouble de la personnalité lorsque les traits de personnalité sont peu nombreux, particulièrement marqués et qu’ils induisent une altération du fonctionnement social et une incapacité à s’adapter aux différentes situations de la vie. Le trouble de personnalité constitue un facteur de vulnérabilité aux autres troubles psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux et addictifs essentiellement

Contrairement aux autres troubles psychiatriques, dont l’expression est symptomatique et donc égodystonique (reconnue par le sujet comme extérieure à lui), l’expression du trouble de la personnalité est égosyntonique (intégrée dans la façon d’être du sujet et difficilement identifiable par le sujet, qui est quasi-anosognosique de son trouble de la personnalité). Ainsi, le trouble de la personnalité s’exprimera à travers des modalités relationnelles à l’autre, des styles cognitifs et/ ou une impulsivité

Les classifications de la personnalité sont classiquement de deux types : dimensionnelle ou catégorielle. Ces deux types de classification peuvent d’ailleurs être associés. L’approche dimensionnelle, issue de la tradition psychologique et statistique, décrit des traits de personnalité, indépendants les uns des autres, et continus du normal au pathologique. On peut citer le modèle des Big Five, qui comporte 5 dimensions : l’extraversion, l’amabilité, l’application, la stabilité émotionnelle et l’ouverture à l’expérience. Dans cette approche, une personnalité est dite pathologique lorsque ses traits sont des variantes extrêmes de ceux d’une personnalité normale.

L’approche catégorielle, issue de la tradition médicale, est basée sur la description d’entités cliniques pertinentes à partir de l’observation de patients. Dans ce type de modèle, au dessus d’un seuil le sujet présente un trouble de la personnalité, en dessous du seuil il n’en présente pas. Cette approche a pour conséquence le grand nombre de comorbidités entre les troubles de personnalité. C’est cette approche qui est utilisée dans les classifications psychiatriques internationales le Manuel statistique et diagnostique de l’association américaine de psychiatrie (DSM) et la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (CIM).

PAS DE MODIFICATION DANS LE DSM5, idem CIM

Sur la base d’analyses statistiques, les différentes personnalités pathologiques ont été regroupées en 3 familles ou « clusters »

Epidémiologie

Les troubles de la personnalité concernent environ 10 % de la population générale. Chacun des troubles de personnalité concerne entre 1 et 3 % de la population générale. Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent. Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres, et beaucoup de patients se retrouvent en situation de comorbidités.

Comorbidités psychiatriques

Chaque trouble de personnalité prédispose à de nombreuses comorbidités psychiatriques, au premier rang desquels les addictions, les troubles anxieux et les troubles de l’humeur Les traits de personnalité peuvent alors être soit accentués soit abrasés par une pathologie psychiatrique associée. De plus, les troubles mentaux ont un pronostic plus péjoratif lorsqu’ils sont associés à un trouble de la personnalité. Le risque suicidaire est majeur chez les patients présentant des troubles de la personnalité, en particulier lorsqu’il existe d’autres troubles psychiatriques associés.

Prise en charge

La prise en charge des troubles de personnalité peut être complexe. Le traitement reposera au moins autant sur celui des pathologies associées (traitements biologiques et psychothérapiques), que sur le traitement de la personnalité pathologique. Pour ce dernier, la psychothérapie est centrale. Le type de psychothérapie dépendra du trouble de personnalité ainsi que des caractéristiques individuelles du patient

Evolution

Evolution de la personnalité normale au cours du vieillissement : Les nombreuses définitions de la personnalité insistent sur la stabilité de la personnalité chez l’adulte jusque dans les années 1990 : La personnalité se construit pendant l’enfance et l’adolescence jusqu’à environ 30 ans puis se stabilise. L’étude de la personnalité est très récente. Etudes longitudinales concernant l’évolution des dimensions de la personnalité ont observé des modifications au cours de la vie des sujets, non seulement après 30 ans, mais aussi à des âges avancés.

Les troubles de la personnalité ont un impact marqué sur la qualité de vie des patients et leur insertion socioprofessionnelle. Leur évolution dépend largement de celle des comorbidités. Elle peut être stable au cours du temps, peut s’aggraver ou au contraire s’améliorer avec l’âge.

Aspects spécifiques de chaque trouble de personnalité

Le trouble de personnalité paranoïaque

Le trouble de personnalité paranoïaque est caractérisée par une méfiance généralisée à l’égard d’autrui, dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes, une hypertrophie du moi, une altération du jugement et une rigidité. Il montre très peu d’émotions Le trouble de personnalité paranoïaque ne doit pas être confondu avec le trouble délirant chronique de persécution, la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, car ces derniers sont marqués par des symptômes psychotiques persistants. Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis).

Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en commun avec la personnalité paranoïaque. Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de distorsions cognitives ou d’excentricité, même si elles partagent les idées de méfiance. Le plus souvent, l’évolution clinique est fluctuante. Avec l’âge, l’accentuation des traits paranoïaques est la règle même si certains évoluent favorablement. L’apparition d’un trouble délirant chronique de persécution peut classiquement compliquer l’évolution – avec une inflation des interprétations et la construction d’un délire qui s’accentue au fil du temps.

Le trouble de personnalité schizoïde

Le trouble de personnalité schizoïde se caractérise par une tendance à la solitude, une absence d’intérêt pour autrui et les relations sociales, ainsi qu’une réactivité émotionnelle peu marquée Peu de plaisir à la participation aux activités sociales Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs (quelques heures au plus), avec notamment des idées délirantes de persécution ou des hallucinations Le trouble de personnalité schizoïde peut-être confondu avec d’autres troubles psychotiques (schizophrénie, trouble de l’humeur délirant...) lors d’épisodes psychotiques très brefs. Il s’en distingue par le caractère transitoire des éléments psychotiques.

Les formes légères de trouble du spectre autistique peuvent également prêter à confusion. Dans ces troubles, les perturbations des interactions sociales sont encore plus sévères et s’accompagnent de comportements stéréotypés. Il doit également être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis). Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en commun avec la personnalité schizoïde. Cette dernière se distingue de la personnalité schizotypique par l’absence de distorsions cognitives ou d’excentricité et de la personnalité paranoïaque par l’absence de méfiance ou d’hypertrophie du moi et de troubles du jugement.

Le trouble de personnalité schizotypique

Le trouble de personnalité schizotypique est caractérisé par des compétences sociales altérées, une vie psychique relativement riche, marquée par des champs d’intérêt particuliers et « originaux » (science fiction, ésotérisme, superstition, phénomènes paranormaux ou magiques par exemple), qui les fait identifier ces personnalités de « bizarres » par autrui. On retrouve souvent dans l’enfance ou l’adolescence une tendance à la solitude, des relations sociales pauvres ou des manifestations anxieuses en situations sociales. Leur discours est parfois flou, digressif ou vague. Ils n’ont pas ou peu d’amis et un faible intérêt pour les relations sentimentales et/ou sexuelles. Leurs affects sont pauvres et difficilement accessibles. Lors de certains évènements de vie, ils peuvent présenter une symptomatologie psychotique de manière transitoire, qui est souvent une aggravation des distorsions cognitives préexistantes, de durée trop brève pour évoquer un trouble psychotique.

Il doit être distingué des symptômes qui accompagnent l’usage chronique d’une substance psychoactive (cannabis par exemple). Les autres troubles de personnalité du cluster A présentent des traits en commun avec la personnalité schizotypique. Cette dernière peut-être différenciée par la présence de distorsions cognitives et une excentricité marquée Le trouble de la personnalité schizoïde est souvent associé au trouble de la personnalité schizotypique. L’évolution du trouble de personnalité schizotypique est le plus souvent stable. Une faible proportion évoluera vers une schizophrénie ou un autre trouble psychotique.

En résumé, pour les troubles de personnalité du cluster A : Très peu de données dans la littérature sur leur évolution. D’après l’expérience de différents auteurs, l’âge semble avoir peu d’effet. Complications classiques retrouvées : -Isolement social -Décompensation délirante -Sentiment de persécution -Syndrome dépressif Complications plus visibles à un âge avancé, possiblement car les contacts « intimes » deviennent inévitables avec le vieillissement. (vie en institution).

Le trouble de personnalité antisociale

Le trouble de personnalité antisociale est également parfois nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale. Ce trouble de personnalité se caractérise par une impulsivité, une tendance au passage à l’acte, une absence de culpabilité, une incapacité à se conformer aux normes sociales, un mépris et des transgressions répétées des droits d’autrui, une tendance à la manipulation d’autrui, pour en obtenir des bénéfices souvent immédiats. La biographie de ces patients est marquée par l’instabilité et est souvent émaillée de contacts avec la police et la justice, voire de condamnations. On retrouve dans l’enfance des comportements transgressifs répétés comme des agressions, des destructions ou des vols, le tout faisant porter un diagnostic de trouble des conduites avant l’âge de 15 ans. Ces comportements se perpétuent à l’âge adulte.

Les patients souffrant d’un trouble de personnalité antisociale présentent un risque accru de décès prématuré par mort violente ou par suicide par rapport à la population générale. Les comorbidités addictives et dépressives, fréquentes, sont également partiellement responsables d’une diminution de leur espérance de vie. Le trouble de personnalité antisociale présente par définition une évolution chronique, mais on note souvent une diminution de l’impulsivité avec l’âge, et la survenue fréquente de troubles dépressifs parfois sévères au milieu de la vie. Tendance à la désocialisation, dépendance de produits et possible clochardisation.

Le trouble de personnalité borderline ou état limite

Le trouble de personnalité borderline est caractérisé par 4 grandes familles de symptômes : * Les symptômes affectifs marqués par une instabilité émotionnelle, un sentiment envahissant de vide, une tendance à l’humeur dépressive. * Des distorsions cognitives pouvant aller de sentiments de déréalisation ou de dépersonnalisation jusqu’à d’authentiques symptômes psychotiques, survenant notamment dans les périodes de stress avec des hallucinations et des idées de persécution * Des troubles du comportement liés à l’impulsivité : auto-mutilation, conduites à risque et tentatives de suicide répétées. L’impulsivité étant souvent précipitée par des menaces de séparation réelles ou vécues comme telles

Une instabilité interpersonnelle majeure marquée par des relations intenses et instables alternant entre les deux extrêmes de l’idéalisation et du rejet. Ces patients ont en effet une peur intense d’être abandonnés, et font donc des efforts effrénés pour éviter les abandons. Un antécédent de violence physique – en particulier sexuelle – ou psychique, de négligence dans l’enfance est un facteur de risque de trouble de personnalité borderline. Le trouble de personnalité borderline est marqué par de fréquentes comorbidités dont les principales sont les abus de substance, les troubles de l’humeur bipolaires et unipolaires, les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire. Le risque suicidaire est élevé dans les troubles de la personnalité borderline. 8 à 10 % des sujets atteints de trouble de personnalité borderline décèdent par suicide. Leur biographie est marquée par une instabilité mais leur adaptation sociale peut être néanmoins relativement bonne.

Pas d’études après 55ans. Tendance globale : vulnérabilité plus importante aux pertes majeures qui peuvent favoriser diverses décompensations : peur de l’abandon intense, opposition envers les soignants, comportements hostiles, multiples demandes… Diminution de l’impulsivité avec l’âge. Mais persistance des troubles de l’humeur (labilité émotionnelle). En institution ou service de gériatrie : refus alimentaire, mise en échec plus ou moins actives des prises en charge. = équivalents de comportements autoagressifs.

Le trouble de personnalité histrionique

Le trouble de personnalité histrionique anciennement appelée hystérique est une personnalité qui se caractérise par une labilité émotionnelle, une quête affective excessive, une hyperexpressivité des affects, un théâtralisme et une suggestibilité. Elle est parfois associée à une dépendance affective D’une façon inconsciente, leur quête affective les conduit à tenter d’attirer l’attention et d’obtenir des compliments via leur apparence physique et une attitude parfois provocante et séductrice inappropriées. Les comorbidités les plus fréquentes sont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les addictions et les autres troubles de la personnalité. Les tentatives de suicide sont fréquentes et souvent intégrées dans la dimension de quête affective. Cependant, le risque de suicide est également élevé dans ce trouble de la personnalité. Il faut savoir que ces patients suscitent souvent le rejet de la part des soignants, qui les considèrent souvent, mais à tort, comme des « faux malades ».

Peu d’études spécifiques du sujet âgé. Evolution très hétérogène allant de l’apaisement à la décompensation psychiatrique bruyante (passage à l’acte, dépression, psychose, symptomatologie régressive). Les comportements de séduction peuvent évoluer vers des comportements d’hostilité et réaction coléreuse. Les demandes du patient se concentrent souvent autour de plaintes somatiques (notamment sexuelles) avec un risque d’appauvrissement du discours centré autour de la plainte.

Le trouble de personnalité narcissique

Les patients qui souffrent d’un trouble de personnalité narcissique ont un sens grandiose de leur propre importance, surestimant leurs capacités et ayant une volonté de puissance et de succès illimité Se jugeant supérieurs, spéciaux ou uniques, ils s’attendent à être reconnus, admirés et traités avec respect, et tolèrent mal la critique. L’autre est dévalorisé et sous-estimé Ces patients manquent d’empathie, et sont relativement insensibles aux besoins et aux sentiments d’autrui. Ils peuvent ainsi être perçus comme prétentieux, arrogants et méprisants Cependant, leur estime d’eux-mêmes, d’apparence élevée, est en réalité très fragile. Les comorbidités psychiatriques associées à ces troubles de la personnalité sont principalement des troubles de l’humeur et des addictions Le risque d’isolement social est important

Evolution : Les traits de personnalité narcissique s’apaisent avec l’âge. Risque de développer un EDM en cas de confrontation brutale à une frustration ou à une perte ou à une décompensation suite à des limitations physiques ou intellectuelles liées à l’âge.

Le trouble de personnalité évitante

Le trouble de la personnalité évitante se caractérise par une inhibition relationnelle et sociale, une mésestime de soi et une sensibilité exacerbée au jugement négatif d’autrui Des conduites d’évitement de situations – nécessitant des contacts sociaux importants ou les exposant aux regards d’autrui – sont fréquentes. La personnalité évitante doit être distinguée de la phobie sociale généralisée (symptômes phobiques) et de la personnalité schizoïde. Ses principales comorbidités sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs

Avec l’âge, tend à s’atténuer. Personnes souvent célibataires, sans enfant, isolées, en grande solitude affective. Dans la population à dépression précoce, les troubles les plus fréquents sont les personnalités évitantes.

Le trouble de personnalité dépendante

Le trouble de la personnalité dépendante se caractérise par un besoin excessif d’être pris en charge par autrui. Les individus présentant une personnalité dépendante ont tendance à se dévaloriser, ne se sentent pas capables d’assumer leurs propres responsabilités et sollicitent à l’excès un tiers pour qu’il décide à leur place. Ces patients éprouvent le besoin de s’assurer du soutien de la personne dont ils dépendent ; ainsi ils n’osent pas s’affirmer, ou exprimer un désaccord.

Leurs relations sociales sont souvent déséquilibrées et limitées à quelques rares personnes. Les principales comorbidités psychiatriques sont les troubles anxieux, addictifs et dépressifs. La vieillesse est la période la plus à risque de décompensation. La surmortalité par suicide est faible.

Le trouble de personnalité obsessionnelle - compulsive

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par une méticulosité, un souci du détail, de l’ordre, une rigidité, un perfectionnisme, une tendance à la procrastination et une prudence excessive Ses patients sont souvent consciencieux et scrupuleux Ils ont des valeurs morales ou éthiques contraignantes Leurs relations sont formelles Ils expriment leurs émotions avec contrôle et peu de spontanéité

La personnalité obsessionnelle-compulsive ne doit pas être confondue avec un trouble obsessionnel compulsif : elle ne comporte en effet pas d’obsessions et de compulsions. Ces patients présentent un risque accru de troubles anxieux (trouble anxiété généralisée, trouble obsessionnel compulsif, troubles phobiques), de troubles de l’humeur et, dans une moindre mesure de troubles addictifs. Le risque suicidaire est relativement faible. Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est un des plus stables dans le temps : surtout la rigidité, le perfectionnisme et l’incapacité à déléguer.

Conclusion

La personnalité désigne ce qu’il y a de stable et unique dans le fonctionnement d’un individu. Elle associe tempérament (aspects biologiques, « innés ») et le caractère (dimensions déterminées par l’apprentissage et l’expérience) et est composée des traits de personnalité. La personnalité dite pathologique est composée de traits rigides qui induisent une altération du fonctionnement social. Elle se manifeste dans les cognitions, les affects, le fonctionnement interpersonnel et/ou le contrôle des impulsions d’un individu.

Les troubles de personnalité sont classées en 3 familles ou clusters : A, qui correspond aux personnalités psychotiques ; B, qui correspond aux personnalités émotives et impulsives ; C, qui correspond aux personnalités anxieuses. Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres La prévalence des troubles de personnalité est de 10 %. Le trouble de personnalité borderline est le plus fréquent Chaque trouble de personnalité prédispose à des comorbidités psychiatriques dont la prise en charge est essentielle

Merci de votre attention