Unité Mobile de Gériatrie: Pratique de l’évaluation gériatrique en milieu psychiatrique Damien HEITZ Catherine FERNANDEZ Virginie LEROY Maria KEHLHOFFNER Patricia BAECHLER Cathie GEIST Christelle DITTSCHEID Unité mobile de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

L’Unité Mobile de Gériatrie des HUS Création en 1998 Objectif principal: Apporter une aide à la prise en soins de patients âgés non hospitalisés dans une structure non spécifiquement gériatrique. Composition pluri-disciplinaire Médecins IDE Ergothérapeute Secrétaire

L’Unité Mobile de Gériatrie des HUS Environ 1300 patients évalués/an 6 services = 66% de l’activité Médecine Interne Service d’Accueil et des Urgences Spécialités Médicales Spécialités Chirurgicale Psychiatrie Réanimation Motifs de recours 1/3 Aide à Orientation 1/3 Évaluation précise 1/3 !!!!!!!!

L’évaluation gériatrique Qu’est-ce que c’est ? Comment la pratiquer ? Pour qui ? Est ce que ça sert vraiment à quelque chose ?

« Ne demandez pas à une personne âgée comment elle va s’il vous reste autre chose à faire le même jour » Joe Restivo

L’évaluation gériatrique standardisée Procédure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire du sujet âgé fragile Vise à l’identification de l’ensemble des problèmes médicaux, fonctionnels, psychologiques et sociaux des sujets âgés Dans le but d’établir un projet de prise en charge à court, moyen voire à long terme Commentaire sur le caractère comprehensive Non limité à l’évaluation médicale Ni limité à l’évaluation sociale Nécessité de la pluridisciplinarité. Laurence Rubenstein 1997

Origine de l’EGS Marjory W. Warren (1897-1960) Care for the chronic aged sick Lancet 1946 ;247:841-843 « Il est possible d’améliorer de façon importante l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psycho-sociaux » « Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psycho-sociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation »

Madame S, 79 ans Admise en secteur psychiatrique en Hospitalisation à la demande d’un tiers ( le mari ) pour « Délire d’apparition tardif » Depuis environ 4 semaines elle présente des convictions délirantes Thème de ruine Sans hallucination Apparition progressive et d’intensité croissante

Madame S, 79 ans Un diagnostic de dépression avec manifestation délirante est posé La prise en charge psychiatrique est débutée Patiente sans antécédent psychiatrique connu Ancienne bandagiste A domicile avec son époux Entourée par deux filles dont une très proche Non dépendante et autonome jusqu’à présent.

Madame S, 79 ans Sur le plan oncologique Cancer colique droit opéré en juin 08 Sd confusionnel en post op Adénocarcinome pT2 N3 M+ Localisations secondaires hépatiques En Chimiothérapie anti tumorale depuis Août 08 Protocole FOLFOX Bonne tolérance sur le plan digestif, cardiaque et hématologique

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Troubles de la marche - chutes Nutrition Fonctions cognitives Troubles de l’humeur Dépendance Troubles de la continence Troubles sensoriels Risque d’escarre Douleur Situation sociale

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Standardisation indispensable de la procédure d’évaluation Utilisation de grilles d’évaluation Validées en français D’utilisation rapide Ne pas lasser le malade Ne pas lasser les soignants

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Inconvénients Procédure lourde Procédure longue Mauvais reflet de la réalité clinique Côté réducteur de l’utilisation des grilles

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Avantages Standardisation du vocabulaire Standardisation des résultats Permet d ’objectiver des éléments subjectifs Valorisation des différents intervenants « Crédibilisation » du message gériatrique Pédagogiques

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Troubles de la marche - chutes Tinetti statique et dynamique Test moteur minimum Timed get up and go Appui monopodal Stop walking when talking Nutrition MNA en terme de dépistage Enquête nutritionnelle si nécessaire

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Fonctions cognitives Épreuve des 5 mots Test de l’horloge MMS BEC 96 BREF Trail making test

L’évaluation gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Dépendance ADL IADL Dépistage des trouble de l’humeur Mini GDS (4items) Incontinence Grille personnelle

L’évaluation Gériatrique standardisée Comment la pratiquer ? Évaluation de la douleur EVA Doloplus Escarre Échelle de Norton Évaluation sensorielle Éléments cliniques Évaluation sociale Pas d’instrument particulier

L’évaluation gériatrique standardisée de Madame S Troubles de la marche: Pas de trouble de la marche auparavant Une chute à domicile Ralentissement important Marche hésitante, instable Désadaptation posturale modérée Troubles sensitifs périphériques Arthrose modérée Amyotrophie importante Risque important de grabatisation

L’évaluation gériatrique standardisée de Madame S Troubles cognitifs: Syndrome confusionnel lors de l’hospitalisation en juin Pas de dépistage possible au vu du contexte actuel Troubles visuels Baisse d’acuité visuelle en rapport avec une cataracte bilatérale Audition conservée

L’évaluation gériatrique standardisée de Madame S Troubles nutritionnels Perte de poids de plus de 6 kg MNA met en évidence une dénutrition Enquête nutritionnelle : Anorexie majeure depuis 3 dernières semaines Amyotrophie importante Pas de problème de continence Pas de problème cutané

L’évaluation gériatrique standardisée de Madame S Autonomie fonctionnelle Pas d’aide pour les actes essentiels de la vie Depuis 3 semaines nécessité d’aide Pour toutes les activités instrumentales Aide apportée par le mari et la fille Évaluation support social Époux 82 ans pathologie coronarienne importante Épuisé en raison des troubles du sommeil de la patiente Fille très présente, très inquiète

L’évaluation gériatrique standardisée de Madame S Au total : Trouble de la marche +++ Dénutrition +++ Troubles visuels Fragilité importante du support social Pathologie néoplasique en cours de traitement

L’évaluation Gériatrique Standardisée Où la pratiquer ? En milieu hospitalier Service de Médecine Interne Gériatrie Service de Suite et de Réadaptation Gériatrique Unité Mobile de Gériatrie En hôpital de jour A domicile En consultation Aux urgences !!!!

L’évaluation gériatrique standardisée est-elle efficace ? Sepulveda Study Etude de Cohen Méta-analyse de Stuck Lancet Méta-analyse de Stuck JAMA

6 modalités de prise en charge Méta-analyse Comprehensiv Geriatric Assessment: a meta-analysis of controlled trials 28 études 4 959 Sujets soumis à une EGS 4 912 Sujets contrôles 6 modalités de prise en charge GEMU = Unité d ’évaluation hospitalière IGCS = Service de consultation pour patients hospitalisés HAS = Service d ’évaluation à domicile HHAS= Repérage intra-hospitalier et évaluation à domicile OAS = Évaluation de patients en ambulatoire Stuck Lancet 1993;342:1032-1036

Réduction du risque de mortalité GEMU: - 36% à 6mois HAS: - 14% à 36 mois

Risque de ré-hospitalisation - 12%

Comment améliorer les résultats de l’EGS ? Ciblage précis des patients pouvant en bénéficier Protocole de suivi des recommandations

L’évaluation gériatrique standardisée Pour qui ? PA vigoureuses Pas d’évaluation gériatrique sous cette forme Consultation de prévention des pathologies liées au vieillissement PA très touchées Procédure lourde pour un résultat aléatoire Exemple : pas  d’évaluation de la continence chez le sujet dément grabataire………

L’évaluation gériatrique standardisée Pour qui ? PA fragiles Repérées ? Pathologies cibles ? Capacités fonctionnelles ? Moments clés ?

L’évaluation Gériatrique Standardisée Pour qui ? SMIG Proposer au service quelques questions Si une réponse positive : Chutes, troubles de la marche Troubles de la mémoire Troubles psycho-comportementaux Nécessite une aide pour les ADL Perte de poids récente Entourage signale des difficultés à domicile

L ’évaluation gériatrique standardisée Ce que n’est pas l’évaluation gériatrique Procédure miraculeuse qui résout tous les problèmes gériatriques Juxtaposition de grilles sans réflexion Un travail d’un professionnel isolé Un catalogue de problèmes sans proposition de prise en charge

L ’évaluation gériatrique Qu ’est ce que c ’est ? Comment ça marche ? Pour qui ? = C ’est la manière adéquate de soigner les personnes âgées en 2008 ? = En équipe pluridisciplinaire formée à l ’évaluation. = Pour les sujets fragiles

Conclusion = Adapter la lourdeur de l’EGS à la pathologie et aux circonstances = Globalement positif pour le patient Quand ? Cela sert-il réellement à quelque chose?