Éruptions fébriles chez l'enfant (interactif)

Introduction - Ce n'est pas toujours une simple virose !!! - Motif de consultation fréquent, - Lésions rarement spécifiques, - Gravité variable: du très bénin au gravissime.

Quelques rappels fondamentaux.. Toujours examiner un enfant tout nu !!! dans un endroit correctement éclairé, de préférence en lumière du jour. L'ensemble du revêtement cutané est examiné, sans omettre les plis et les régions palmo-plantaires, les cheveux, les ongles et les muqueuses externes (buccale, nasale, conjonctivale, ano-génitales).

Lésions élémentaires - Elles sont multiples et leur connaissance est primordiale pour le diagnostic +++, - Peuvent être: - Primaires: traduisant le processus lésionnel initial, - secondaires: traduisant l'évolution de ce processus.

- Macules: taches sans relief, modification de la couleur: (érythème, purpura, vitiligo, ..), - Papules: élévations solides, palpables, superficielles, - Nodules: lésions saillantes, palpables, profondes, - Vésicules: petites élévations circonscrites,remplies d'un liquide transparent, - Bulles: grandes élévations (phlyctènes),,

- Pustules: élévations circonscrites (liquide purulent) - Kératose: lésion sèche, rugueuse, couche cornée épaissie - Squames: morceau de peau morte qui se détache de l'épiderme - Érosion: perte de substance (épiderme), guérison sans cicatrice, - Ulcération: perte de substance (derme), laissant une cicatrice, - Atrophie: Amincissement de la peau,

- Sclérose: condensation des éléments de la peau, - Gomme: tuméfaction limitée, qui en s'ulcérant, laissant s'écouler du liquide (gomme syphilitique)

Examen physique - L'inspection, - La palpation: - La vitro-pression: permet d'apprécier le relief superficiel d'une lésion (ex: papule) ou son infiltration (nodule). - La vitro-pression: permet de collaber les capillaires, de différencier une macule érythémateuse d'un purpura. - Le curetage, ou grattage (abaisse-langue), permet d'analyser l'épaisseur et l'adhérence des lésions squameuses,

Examen clinique (suite) - La friction: réalisée à l'aide d'une pointe mousse, permet de mettre en évidence: - Dermographisme, - Signe de Darrier: papule œdémateuse provoquée par la friction d'une macule pigmentée: mastocytose cutanée, - Signe de Nikolsky: décollement bulleux: pemphigus vulgaire - témoin d'une dermatose bulleuse grave: (syndrome de Lyell).

Dermographisme (stries urticariennes œdémateuses, ortiées en regard des lésions de grattage)

Signe de Darier

Pemphigus- Signe de Nikolsky (caractère superficiel du clivage qui intéresse la couche granuleuse)

Conduite à tenir - Ne pas - toujours - tenter de faire le diagnostic, insister sur le caractère non spécifique, - Rassurer - tableau parfois spectaculaire mais bénin, - signe souvent la fin de la fièvre, - Traitement symptomatique, - Rester vigilant si atypie!!! - quelques pièges??

Évaluation d'un enfant avec une éruption cutanée 1°- interrogatoire: âge, saison, notion de contact, de voyage, exposition aux animaux, statut vaccinal, antécédents et médications, 2°- Caractéristiques de l'éruption: (morphologie, arrangement, distribution, intervalle de peau saine, progression et évolution, vitropression, prurit associé, atteinte de la barrière cutanée,..) 3°- Symptômes associés et retentissement général, 4°- Examen physique complet et des muqueuses.

C'est à vous maintenant !!

Léo, 10 mois Fièvre à 39°c depuis 3 jours, bien tolérée éruption ce jour,

Exanthème subit (Roséole) - fièvre élevée durant 2-4 j, BEG, - défervescence rapide, - apparition d'une éruption dans les 24 h, durée environ 48 h, - éruption maculopapuleuse rosée, séparée par peau saine, centripète (front, nuque, thorax, abdomen), exclusion des membres.

Exanthème subit - étiologie: Herpesvirus type 6 et 7, - âge 3-24 mois, - transmission: salive, - incubation: 1 à 2 semaines, - aucune exclusion.

Petite fille de 4 ans, pas d'ATCD Quel est votre diagnostic?

Syndrome pieds-mains-bouche (prélèvement viral)

Manifestations cliniques (spécificités sérotypiques)

S PMB atypique

Formes atypiques

Quelle diagnostic envisager en cas de survenue d'une épidémie de chute des ongles chez les enfants d'une crèche?

S PMB atypique

Érythème des joues «en paire de claque »+ plaques maculo-papuleuses tronc et extrémités

Mégalérythème épidémique

Mégalérythème épidémique (5 ème maladie) - Parvovirus B19, - Incubation: 4-20 jours, - Transmission: (avant l'éruption++ = virémie) - respiratoire ++, - placentaire, ou sanguine. - Immunité définitive, - Formes : articulaires, malaise général, myalgies,..

Mégalérythème épidémique - Complications: - pronostic excellent population normale, - chez l'immunodéprimé ou avec fragilité érythrocytaire: - anémie persistante, ou crise anaplasique - Grossesse: - passage placentaire 1/3 des cas, - 1er T FCS, 2e T: anasarque ++ - Décès in utero: 10% des cas.

Tom 5 ans - fièvre 39,5-40°c depuis 72 h, - Angine, dysphagie, vomissements, céphalées, - Éruption cutanée: début au tronc, sans intervalle de peau saine, avec atteinte des plis, épargnant les ailes du nez et autour de la bouche. - Desquamation en « doigts de gant » après le 8 ème jour.

Tom, 5 ans

Langue blanche puis « V lingual » puis framboisée

Scarlatine - Enfant > 3 ans (pic 5-10 ans), rare avant 2 ans, - TDR +++ Streptocoque béta-hémolytique de groupe A++ - Transmission respiratoire, récidivante, - Incubation 2-5 jours, - Contagiosité jusqu'à 24 h après début d'ATB, - Amoxicilline: 50 mg/kg/j pendant 6 jours. - Éviction jusqu'à 2 j après le début d'ATB.

Tim, 27 mois, pas d'ATCD, en crèche, présente une éruption cutanée: quel diagnostic évoquez vous?

- Quel(s) traitement(s) préconisez vous ? - Aciclovir per os, - je l'hospitalise pour traitement en IV, - pas de traitement antiviral, - je désinfecte les lésions, - je le mets sous paracétamol + AINS, - je mets des antihistaminiques (si prurit).

Recommandations de traitement par Aciclovir IV ++ si: - Varicelle déclarée chez le nouveau-né, - Formes graves si < 1 an (hors AMM), - N-né en prophylaxie si varicelle chez la mère: 5 jours avant et 2 jours après l'accouchement, - Varicelle compliquée, (pneumopathie ++) - N-né : 20 mg/kg/8h, - > 3 mois: 10 mg/kg/8 h , pendant 8-10 jours

1° - Pouvez-vous rassurer la maman? La maman vous dit qu'il a joué, il y a 3 jours, avec son cousin (9 ans), atteint d'une maladie de Crohn, mais ce cousin n'a pas sorti de bouton: 1° - Pouvez-vous rassurer la maman? 2° - Que faites vous pour le cousin?

Présentation classique de la varicelle

2°- Que faites vous pour le cousin? - rien, - Je l'adresse à son médecin dans la semaine, - Je l'adresse en urgence pour le vacciner - je l'adresse aux urgences pour lui faire le vaccin et les Ig anti VZV, - Je l'adresse aux urgences pour lui faire les Ig anti VZV (VARITECT ++).

Prophylaxie post-exposition varicelle 1°- Vaccin: dans les 72 h suivant le contage ++ - sujet > 12 ans et adulte immunocompétent non immun, (évite 90% varicelles, 100% formes graves) 2°- Immunoglobulines anti VZV: dans les 96 h ++ - Immunodéprimé et femme enceinte, - N-né dont la mère (J -5 à J +2), - contage varicelle préma <28 SA et PN <1kg

VARITECT - disponible en ATU à transmettre à l'AFSSAPS, - flacon 5 ml (125 UI), prêt à l'emploi (200 euros), - 5 à 25 UI/kg (0,2 à 1 ml/kg): * 0,1 ml/kg/h pendant 10 min et si bonne tolérance augmenter jusqu'à 1 ml/kg/h, * sous surveillance clinique et monitorage, * dans les 96 heures suivant le contage, (pourrait se faire jusque J 10).

Que suspectez-vous? Tim revient vous voir 15 j après: « il ne tient plus sur ses jambes, et il dit que ça tourne ». il est apyrétique et a encore quelques croûtes de fin de varicelle. Que suspectez-vous?

Cérébellite post-varicelleuse: - 1/4000 cas, - évolution spontanément favorable, - PL: réaction cellulaire (lymphocytes)

Quel diagnostic? Quelle PEC? La maman de Tim revient 1 mois après avec la petite sœur, qui a fait la varicelle après son frère, mais qui présente des boutons bizarres?, elle est en crèche. Quel diagnostic? Quelle PEC?

Impétigo - PEC

Fille, 18 mois

Gingivo-stomatite herpétique - primo-infection HSV 1, - nourrisson 6-24 mois, - fièvre élevée, - éruption vésiculeuse/ulcérations, douloureuse. - Traitement antalgique ++, alimentation lisse froide, bains de bouche, - Zovirax PO, si évolution < 48 h: (10-20 mg/kg/8h, pendant 8-10 jours).

Jules, 5 ans fièvre depuis 3 jours, rhinite, asthénie et cette éruption cutanée?

Érythème polymorphe - maculopapules puis cocardes « typiques », centre cyanique/purpurique ou vésiculo-bulleux,- - zones d'extension des membres, - symétrique, atteinte palmo-plantaire, - atteinte muqueuse périorificielle inconstante, - poussées successives pendant 1 à 4 semaines, - étiologies infectieuses, surtout: * virales: multiples mais prédominance du HSV +, * Mycoplasmes +++ - causes médicamenteuses: (AINS, anticomitiaux, ATB,..)

Érythème polymorphe - PEC - Azithromycine 5 j, - antalgiques, - surveillance évolution - et réévaluation ++: (syndrome de Stevens-Johnson )

Évolution et réévaluation

Ado 12 ans, enflure aiguë et des cloques sur les lèvres en plus d'une éruption cutanée sur le tronc. Il est atteint d'une conjonctivite. Quel est le diagnostic? Quelle est l'éruption cutanée sur le tronc? Quelle atteinte organique faut-il rechercher?

- C'est un syndrome de Stevens-Johnson, - L'éruption est un érythème polymorphe. Lorsque l'érythème polymorphe atteint deux surfaces muqueuses, on parle de syndrome de Stevens-Johnson ou érythème polymorphe majeur. - Les séquelles à long terme les plus fréquentes sont les complications oculaires ++. L'atteinte cornéenne peut conduire à une diminution de l'acuité visuelle et même à la cécité.

fièvre avec dysphagie depuis 6 jours, Garçon, 7 ans: fièvre avec dysphagie depuis 6 jours, éruption thorax avec macules douloureuses, et depuis 24 h, apparition des bulles au niveau du visage, qui deviennent confluentes avec des zones de détachement de l'épiderme. Écoulement oculaire purulent, lèvres œdèmatiées , ne peut plus s'alimenter. Il reçoit un antiépileptique depuis 3 ans et depuis dix jours, il prend de la carbamazépine (tégrétol). Quel est votre diagnostic?

Syndrome de Stevens-Johnson (Nécrolyse épidermique toxique)

Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson sont 2 formes de nécrolyse épidermique toxique (NET). Il s'agit d'une destruction brutale de la couche superficielle de la peau et des muqueuses, due le plus souvent à une « allergie médicamenteuse ». selon l'étendue finale des lésions: - syndrome de Stevens-Johnson (<10%), - syndrome de Lyell (> ou = 30%), - syndrome de chevauchement (10- 29%)

Fille de 21 mois, avec un impétigo (haut du thorax)

Staphylococcal Scaled Skin Syndrom Ou syndrome staphylococcique des enfants ébouillantés (SSEE) ou (SSSS) ou syndrome de Ritter-Lyell ou syndrome de Lyell staphylococcique ou « syndrome d'épidermolyse staphylococcique aigu ». Survient 3 jours en moyenne après une infection focale. Apparaît dans les grands plis, les régions périorificielles, respectant les muqueuses et s'étend rapidement sur toute la peau. Sous ATB adaptée, la guérison est obtenue rapidement sans séquelles

- Fièvre >39°c depuis 5 jours, Léa, 3 ans: - Fièvre >39°c depuis 5 jours, - Grognon, asthénique ++, - Rhinopharyngite marquée, toux, - Conjonctivite, - et signe de Köplick - Puis éruption cutanée, maculopapuleuse et confluente, - évolution descendante, 1 seule poussée. Que demandez vous? Quel est votre diagnostic?

Quel est votre diagnostic?

Rougeole

Rougeole - Virus: paramyxovirus, réservoir humain ++, - Transmission: - voies aériennes par secrétions nasopharyngées, rarement par objets contaminés, - Maladie hautement contagieuse ++, - Maladie à déclaration obligatoire.

Léa, a un frère de 8 mois, la mère n'est pas vaccinée et sans antécédents de rougeole! Que préconisez vous?

Prophylaxie post-exposition sujets contacts 1°) - Vaccin: dans les 72 h si: - âge > 6 mois: monovalent (Rouvax), puis calendrier standard avec 2 doses trivalent, - âge > 9 mois: vaccin trivalent, - adulte: trivalent si a reçu 1 seule dose. 2°) - Immunoglobulines polyvalentes:( 0,3 ml/kg): - après exposition à un cas confirmé, - dans les six jours qui suivent le contage,

Indications des Ig polyvalentes: - femme enceinte non vaccinée et sans ATCD de rougeole - sujet immunodéprimé quel que soit le statut et les ATCD - enfant de < 6 mois: dont la mère présente un rougeole ou n'a pas d'ATCD de rougeole et n'a pas été vaccinée, - enfant de 6 à 11 mois: - non vacciné en post-exposition dans les 72 h, - quel que soit le statut ou les ATCD de la mère.

Ali, 3 ans, - Fièvre 39-40°c depuis 6 jours, - Vu par MT il y a 3 jours: éruption cutanée sur l'abdomen, rhinopharyngite, langue framboisée et conjonctivite bilatérale. - Mis sous amoxicilline, paracétamol et tobrex. - L'éruption a rapidement disparue, mais il a les mains gonflées, et des «  boules dans le cou », - La maman n'en peut plus, il est grognon, on ne peut pas le toucher.

Quel diagnostic évoquez vous?

Maladie de Kawasaki - vascularite multi-systémique, - prédilection enfants < 5 ans (85% des cas), - diagnostic clinique devant un tableau aigu prenant le masque d'une maladie infectieuse, - étiologie demeure inconnue. - 600 nouveaux cas par an en France. - 1ère cause des cardiopathies acquises chez l'enfant ++.

Principaux symptômes - Fièvre de plus de 5 jours avec irritabilité, - Conjonctivite bilatérale bulbaire non purulente, - Atteinte muqueuse: - pharyngite, chéilite, langue framboisée, stomatite, - Exanthème polymorphe, - Atteinte unilatérale des ganglions cervicaux, - Atteinte des extrémités: érythème, œdème, desquamation palmo-plantaire secondaire.

Caractéristiques biologiques - Bilan inflammatoire positif ++, - Hyperleucocytose, anémie, thrombocytose, - Hypoalbuminémie, hyponatrémie, pyurie aseptique, protéinurie, hématurie, cytolyse hépatique, - Méningite lymphocytaire aseptique,

Traitement - En milieu hospitalier +++, - Ig IV 1 g/kg/j pendant 2 jours , 2 g/kg/j pendant 1 jour, - associées à l'aspirine: 60-80 mg/kg/jour, - Recherche de complications cardiaques +++: échographie ++ recherche d'anévrysmes

Garçon 12 ans: - fièvre 39°c, AEG+ érythème « halo rouge » qui s'étend de façon centifuge Que faire pour poser le diagnostic?

Interrogatoire++: pas d'évènements notables hormis un pique- nique en forêt 10 jours avant. Fièvre+ AEG+ lésion dermatologique typique ( érythème chronique migrant ) => Maladie de Lyme

Maladie de Lyme

Maladie de Lyme - Borréliose non contagieuse, transmise par des tiques,genre Ixodes, - 15000 cas/an en France. - 3 phases: - primaire: 2-32 j après piqûre, - secondaire: complications en l'absence de TT, (q-ques jours à q-ques semaines après ) ( cutanées, articulaires, nerveuses, cardiaques), - tertiaire: (q-ques mois à q-ques années)

Traitement - enfant < 8 ans: amoxicilline 50 mg/kg/j ,pendant 14 jours céfuroxime-axétil: 30 mg/kg/j pendant 14 jours - de plus de 8 ans: amoxicilline 3g/j , pendant 14 jours, doxycycline: 100 mg x2/jour, pendant 14 jours, - en cas d'allergie vraie aux béta-lactamines: erythromycine: 30 mg/kg/j, azithromycine: 20 mg/kg/j 1 prise/j, 10 jours.

Papules rouges: visage, extrémités et fesses!

Acrodrmatite papuleuse infantile (Maladie de Gianotti Crosti) - 1-6 ans, - fébricule, état général conservé, - papules œdèmateuses, non prurigineuses, rouge-rosé, - topographie caractéristique: membres, visage, fesses, respect du tronc. - étiologie virale: HBV, EBV, CMV, VRS, ... - guérison en plusieurs semaines ou mois.

Garçon, 2 ans éruption cutanée, non fébrile. Diagnostic?

Exanthème latéro-thoracique - syndrome APEC: (Asymetric Periflexural Exanthem of Childhood) - 1-4 ans, - début axillaire, évolution centrifuge, - placard érythémato-papuleux, eczématiforme ou scarlatiniforme, en 8 j axanthème hémicorporel, - respect: paumes, plantes, visage. - peut devenir bilatéral, mais toujours asymétrique, - guérison spontanée en 1-2 mois

De quoi s'agit-il?

Purpura 1°- Reconnaître le purpura: - pétéchies +/- étendues, - vibices (trainés linéaires), - ecchymoses, ( Ne disparaissent pas à la vitro-pression)++, 2°- Caractériser le purpura: - étendue initiale, caractère extensif ? (marquage d'emblée), - caractère nécrotique

Purpura fulminans (pas le plus fréquent mais le plus grave)

Purpura fulminans: - purpura > ou = 3mm, - ecchymotique et/ou nécrotique, - extension rapide ++, - signes d'accompagnement: - fièvre pas toujours élevée, - AEG, HTA, - tachycardie, marbrures, TRC allongé, - signes neurologiques variables,

Purpura fulminans = urgence+++ - Ceftriaxone avant transfert hospitalier: - 50 mg/kg en IV, sinon en IM, - Remplissage vasculaire +++, - PEC en réanimation ++++++

Purpura fulminans - Germe le plus fréquent : Méningocoque +++ - Maladie à déclaration obligatoire, - Traitement prophylactique +++: - antibioprophylaxie +++, - vaccination +++

Antibioprophylaxie

ATB recommandée ATB non recommandée

Garçon, 6 ans: - éruption cutanée, symétrique, - arthralgies, DA, - signes urinaires, - fièvre modérée, bien tolérée.

Traitement - antalgiques, antispasmodiques, repos, - échographie abdominale si besoin, - surveillance ++: * BU: 1 x/ semaine , 1 mois, 1 x/ mois, 3 mois, 1 x/trimestre, 1 an. (protéinurie/créatinine en labo si BU positive) * TA: 1 x/3-6 mois.

MERCI DE VOTRE ATTENTION