Les Lésions Bénignes du Sein: Comment s’y retrouver Dre Geneviève Boisvert Radiologiste, Chef du département imagerie médicale CISSS-MC 20 mai 2016

Plan de présentation Anatomie Lexique/vocabulaire Dépistage au Québec Vie fertile/post-ménopause Lésions palpables Écoulement mammaire Trouvailles en cours de dépistage Grossesse/allaitement Enfance/adolescence Hommes

Anatomie 12-16 Lobes Termine a/n mamelon Orientation segmentaire Canaux segmentaires Canaux terminaux Extra-lobulaire Intra-lobulaire Lobule Acini Orientation horaire Canaux unique parfois partagé Division en cadrans horaires Copyright: my.statdx.com

Anatomie - TDLU Terminal ductal-lobular unit ELTD + lobule Tissu conjonctif entre les lobules et lobes Cellules épithéliales Cellules myoépithéliales Unité de base Épithéliale : continu Myopépithéliale: discontinu Biphasique: firboadénome, papillome Copyright: my.statdx.com

Lexique Classifications BiRads Rapport uniformisé en radiologie BiRads 0: indéterminé, à investiguer BiRads 1: normal BiRads 2: bénin BiRads 3: probablement bénin, >98% BiRads 4: possiblement malin, a-b-c Birads 5: probablement malin, >98% BiRads 6: néoplasie prouvée

Dépistage au Québec Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS) Femme de 50 à 69 ans Mammographie bilatérale/24 mois Effectuées en CDD Investigation supplémentaire en CRID Clichés supplémentaires, échographie, biopsie, IRM 1998

Lésions palpables Superficielles Cutanées Vasculaires Kyste sébacé, kyste d’inclusion dermoïde Vasculaires Maladie de Mondor Thrombose veineuse superficielle Recherche de facteur de risque pour la thrombo-embolie, traitement approprié

Kyste sébacée Affection du derme Présent partout sur le corps Diagnostic clinique En continuité avec les couches profondes du derme en échographie, bien délimité Copyright: my.statdx.com

Lésions palpables Vasculaires Maladie de Mondor Thrombose veineuse superficielle Site peu commun Recherche de facteur de risque pour la thrombo- embolie Néoplasie, État d’hypercoagulabilité, Contraceptifs oraux Traitement approprié Svt idiopathique, trauma, post bx, grossesse, augmentation mammaire, exercice Copyright: my.statdx.com

Lésions palpables Profondes Kystes Ectasie canalaire Kystes huileux, hématomes, liponécrose Fibroadénome-Phyllode Fibrose focale PASH Hamartome/Fibroadénolipome Mastopathie diabétique

Kystes Trouvaille la plus fréquente Unique ou multiple BiRads 2 Changements fibro-kystiques BiRads 2 Diagnostic échographique Simple Cellulaire Complexe

Kyste simple Homogène anéchoïque Renforcement postérieur De quelques mm à plusieurs cm Acini lobulaire distendu par du liquide

Kyste cellulaire Image nodulaire hypoéchogène Mouvement brownien Renforcement postérieur Parfois qualifiés de BiRads 3 ou même BiRads 4 Cytoaspiration diagnostique parfois nécéssaire

Kyste complexe Structure liquidienne avec portion cellulaire Souvent qualifiées BiRads 4 Macrobiopsie d’aspiration Papillome intracanalaire

Ectasie canalaire Très typique Canaux hypoéchogènes Contient parfois des débris Débris solide, ddx avec papillome, parfois bx

Hématome/Liponécrose Atteinte post-traumatique Direct Chirurgical Traitement Aspect très variable Densité asymétrique, masse BiRads 2 à BiRads 4 Hématome = Kyste complexe, décoloration de la peau Liponécrose Copyright: my.statdx.com

Kyste huileux Pathognomonique en mammographie Lésion ronde radiotransparente +/- calcifications arciformes périphériques BiRads 2

Fibroadénome Très fréquents entre 20-40 ans Multiples ds 20% Solides, rondes, macrolobulées, hypoéchogènes Aspect variable BiR3-4

Phyllode + volumineuse, palpable Histologie très proche du FA (stroma et cellularité) Exérèse chirurgicale complète Récurrence locale Potentiel de malignité, risque de métastase 6-22% Suivi à vie, mammo bilat annuelle

Fibrose focale Inflammation Changements hormonaux sélectifs Involution normale Mammographie Masse / distortion / asymétrie Échographie Lésion solide – zone atténuante BiRads 4 à BiRads 5 Souvent un cas de discordance radio-pathologique = reprise de biopsie (VAB) Copyright: my.statdx.com

PASH Pseudoangiomatose stromal hyperplasia Nodule mammo et écho, parfois palpable Découverte fortuite en biopsie Copyright: my.statdx.com Hyperplasie stromale pseudoangiomateuse

Fibroadénolipome (Hamartome) Sein dans un sein Anomalie focale de développement Aspect pseudotumoral Parenchyme mammaire bénin désorganisé BiRads 2 à 4 Chirurgie pour lésion très large copyright: my.statdx.com

Mastopathie diabétique Masse palpable focale Contexte de DM type 1 longue date, insulino- dépendant Aspect indéterminé, BiRads 4 Contexte clinique approprié Parfois multiple

Écoulements mammaires Papillomes Lésions endocanalaires Macrobiopsie d’aspiration Exérèse chirurgicale? Écoulement uniorificel unilatéral Lésion solide Séries ont démontrés des lésions de plus haut grade à l’exérèse Favorise la macrobiopsie d’aspiration Copyright: my.statdx.com

Dépistage Ganglions intra-mammaires Microcalcifications Cutanées Vasculaires Dystrophiques Canalaires Lobulaires Sutures Parasites

Ganglion intra-mammaire Aspect réniforme typique Quadrant supéro-externe Hile hyperéchogène vascularisé Aspect typique réniforme QSE

Microcalcifications Grande majorité = entités bénignes BiRads 2 ou BiRads 4 en mammographie Macrobiopsie d’aspiration pour BiRads 4 Pas de BiR 3 car DCIS peuvent être stable lgtps

Cutanées Toujours bénins Parfois difficiles à prouver Incidences supplémentaires

Vasculaires Toujours bénins Très fréquentes avec l’âge Facteurs de risque pour arthériosclérose et cardiopathie si présent chez jeune patiente

Dystrophiques Plus grossières Aspect en pop corn En lien avec les fibroadénomes, papillomes Svt bir 4

Canalaires et Lobulaires Hyperplasie canalaire Hyperplasie lobulaire 40% des biopsies pour microCa++ Augmentation de la fréquence de détection Augmentation de dectection avec mammo digitale (p/r mammo analogue)

Sutures Typiques Rares Plus rare, noeud Copyright: my.statdx.com

Parasites Très rares Filariase Afrique de l’ouest Asie du sud-est Aspect typique linéaire Manifestation d’une maladie systémique

Grossesse/allaitement Adénome lactationnel Galactocèle Mastite/abcès

Adénome lactationnel Lésion palpable rapidement évolutive Ressemble au FA BiRads 3, suivi après grossesse et allaitement Involution Évite la biopsie en grossesse et allaitement Copyright: my.statdx.com

Galactocèle Kyste contenant du lait Diagnostic pendant l’allaitement, parfois des années plus tard Aspect variable selon le ratio liquide-lipide Variable BiRads 2 à BiRads 4 Cyto-aspiration aide au Dx Aspect hyperéchogène (lipide) est BiR 2 Copyright: my.statdx.com

Mastite/abcès Diagnostic clinique Parenchyme hétérogène Canaux lymphatiques dilatés Recherche de foyer purulent liquidien drainable Suivi chez patientes post traitement si n’allaitent pas Drainage aide au traitement Carcinome inflammatoire Copyright: my.statdx.com

Enfance/adolescence Thélarche précoce Hypertrophie juvénile Fibroadénome juvénile Papillomatose juvénile Hémangiome capillaire Lymphangiome (malformation vasculaire/lymphatique)

Thélarche précoce Apparation du tissu mammaire chez la jeune fille de façon prématurée Asymétrique ou symétrique 8 ans chez la caucasienne, 7 ans chez l’afro- américaine Thélarche prématurée précoce Fillettes de 1 à 3 ans Recherche de signes sexuels secondaires Puberté précoce

Hypertrophie juvénile Croissance excessive symétrique Symptomatique Traitement anti-oestrogène Chirurgie lorsque le développement mammaire est terminé Tissu mammaire normal

FA juvénile Croissance rapide d’un FA Souvent multiples et bilatéraux Symptomatique, non douloureux Exérèse chirurgicale locale confort

Papillomatose juvénile Masse solide périphérique avec multiples kystes Fromage suisse Souvent histoire de néoplasie mammaire (33- 58%) Récidive complète avec marges négatives Atteinte typique mais non spécifique Éviter la récidive Copyright: my.statdx.com

Malformations vasculaires/lymphatiques Classifiées selon le type de vaisseaux contenus Doppler peut aider, rehaussement à IRM Lymphangiome très rare Capillaire, caverneux, kystiques Diagnostic à la biopsie Chirurgie pour diminuer le risque d’infection et pour l’aspect cosmétique Lymphangiome = enfant, adolescent

Hémangiome capillaire Tumeur bénigne des tissus mous Composées de vaisseaux capillaires Première année de vie Involution sur des années Solide en échographie, hyper ou hypo-échogène Partout sur le corps, très commun

Hommes Gynécomastie Élargissement sous aréolaire du tissu mammaire et du stroma 57% des hommes > 44 ans Bilatérale asymétrique

Gynécomastie Causes multiples Physiologiques Médicamenteuse/drogues récréatives Maladies avec excès oestrogènes/déficience en androgène Maladie systémique Nouveau-née, ado, veillard Cirrhose hépatique Klinefelter

Gynécomastie 3 patrons Nodulaire (<1an) Dendritique (>1an) Potentiellement réversible Dendritique (>1an) Bandes fibreuses dans le tissus graisseux (permanent) Glandulaire diffus (oestrogène exogène) Ressemble au tissus mammaire féminin Différentiation académique Certains recommande dépistage pour patrons glandulaire diffus Hormonothérapie pour cancer prostate

Gynécomastie Glandulaire diffus

Gynécomastie Diagnostic à la mammographie Réassurance Traitement hormonaux, Chirurgie esthétique Échographie rarement nécessaire

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Bibliographie Cardenosa, G. Breast Imaging. Lippincott Williams & Wilkins ; 2004 ;437p. Chung EM, Cube R, Hall GJ, et al. Breast Masses in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2009; 29: 907-931. Nguyen C, Kettler MD, Swirsky ME, et al. Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics 2013; 33: 763- 779 https://my.statdx.com Mailan M. Cao and Al. Mammographic Signs of Systemic Disease. RadioGraphics 2011; 31: 1085-1100.