Vaccins 2010: nouvelles recommandations…et leur application 14e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire Vaccins 2010: nouvelles recommandations…et leur application Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Hôpital Femme Mère Enfant Bron

La vaccination contre le méningocoque de sérogroupe C …le Haut Conseil de la santé publique recommande la vaccination systématique des nourrissons âgés de 12 à 24 mois avec une seule dose de vaccin méningococcique C conjugué. Par ailleurs, durant la période initiale de mise en place de cette stratégie et en attendant son impact optimal par la création d’une immunité de groupe, le Haut Conseil de la santé publique recommande l’extension de cette vaccination systématique jusqu’à l’âge de 24 ans révolus selon le même schéma vaccinal à une dose. Haut Conseil de la santé publique: avis du 24 avril et 26 juin 2009

Qu’en est-il? Vaccination inscrite au calendrier vaccinal 2010 Le recul est faible mais les informations (officieuses) inquiétantes: Démarrage lent de la vaccination des nourrissons Pratiquement pas de vaccinations dans le cadre du rattrapage Les pédiatres se sont approprié les recommandations Les généralistes les ignorent

Les recommandations additionnelles Le Haut Conseil de la santé publique demande que, pour l’obtention rapide d’une couverture vaccinale élevée, soient prises les mesures suivantes : Mise en place d’actions de communication institutionnelle soulignant notamment les points suivants : La vaccination par le vaccin méningococcique conjugué de sérogroupe C protège contre les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C mais non contre celles liées aux méningocoques des autres sérogroupes Cette stratégie vaccinale comporte une composante de protection individuelle mais également une composante de protection collective L’obtention rapide d’une couverture vaccinale élevée conditionne l’efficacité de ce programme de vaccination … Haut Conseil de la santé publique: avis du 24 avril et 26 juin 2009

Les conséquences Il n’y aura pas d’immunité de groupe L’impact de la vaccination sur l’épidémiologie de la maladie sera faible L’intérêt de la vaccination sera la protection individuelle mais Les sujets les plus à risque (0-1an) ne seront pas protégés

Vaccination contre le pneumocoque aux USA In Whitney CG & al. Direct and indirect effectiveness and safety of pneumococcal conjugate vaccine en practice. Pneumococcal Vaccine. Siber G, Klugman KP, Mäkelä PH Ed. Washington 2008

Incidence des méningites à pneumocoques chez les nourrissons de 0-23 mois 2001- 2008 Réduction de 32% -84,7% + 92,2% Source InVS-CNR

Incidence des IIP par tranche d’âge 2001- 2008 -50,2% +89,4% -65,5% +124,1% Enfants de 2- 14 ans Sujets de 15- 64 ans Source: InVS- EPIBAC- CNR

Incidence des IIP chez les sujets≥ 65 ans- 2001-2008 -22,8% +71,6% Source InVS- EPIBAC- CNR

Nouveautés concernant la vaccination anti pneumoccique Prévenar 13® ajoutant notamment les valences 19A, 7F et 1 Recommandation HCSP du 11-12-2009 (www.hcsp.fr ) Inscrit au calendrier vaccinal 2010 (BEH 22 avril 2010) Disponible depuis juin 2010 Schéma vaccinal identique: 2 injections (2 mois, 4 mois) et un rappel (12 mois)

Conditions du succès Éviter de reproduire les erreurs qui ont conduit au succès mitigé de la vaccination anti-pneumococcique Nécessité: D’obtenir un CV rapidement élevée De commencer dès 2 mois D’administrer le rappel à 12 mois  D’administrer une dose de PCV13 aux nourrissons ayant reçu 3 doses de PCV7: en 2008, PCV7 ne couvrait que 18% des souches responsables de méningite (tout âge confondu)

Point de litige: le rattrapage des enfants de 2-5 ans sans FDR Recommandé aux USA Évidence d’une évolution épidémio: une part non négligeable d’IIP chez les 2-5ans concerne des enfants sans FDR (35 cas/an de méningite) Évaluation du nombre de cas de méningites évités par ce rattrapage (A. Lepoutre, D. Levy Bruhl InVS)si CV 100% et efficacité 100% Maxi: 15/an (aucun enfant de 2-5 ans préalablement vacciné) Mini: 7an (tous les enfants de 2-5 ans préalablement vaccinés) On assume: L’extension de la cible de vaccination aurait brouillé le message Les difficultés du rattrapage chez les 1-2 ans vaccinés par PCV7 nous donnent plutôt raison

Recommandations hépatite A (calendrier vaccinal 2009) Vacciner, à partir de 1 an les enfants des familles dont au moins un des membres est originaire d’un pays de haute endémicité et susceptibles d’y retourner Extension des recommandations antérieures: Ensemble du personnel s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge de la propreté Jeunes et personnels des structures collectives de garde pour personnes handicapées Patients atteints de pathologie hépatobiliaire susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique dont mucoviscidose Vaccination dans l’entourage familial d’un cas, dans les 14 jours

Et après? Les firmes ont déposé leur dossier en vue du remboursement La HAS n’a retenu que les sujets atteints d’hépatopathie chronique (dont mucoviscidose) Mauvaises raisons: Recommandations du HCSP non « evidence based » L’hépatite A est une maladie bénigne (faux concernant les adultes) Vraies raisons: la sécurité sociale a fait du lobbying pour ne pas payer: Déficit Peur du dérapage: vaccination des voyageurs

Pédiatrie Pratique avril 2010 Non…hélas

La stratégie vaccinale contre le méningocoque C repose sur l’utilisation du vaccin monovalent Raison: il n’existe pas à ce jour d’étude publiée démontrant l’équivalence en matière d’immunogénicité du vaccin monovalent et du quadrivalent sur la valence C Utilisation préférentielle du vaccin tétravalent conjugué chez les personnes ≥ 11ans: Labos de recherche sur le méningocoque En post exposition aux méningocoques A,Y,W135 Voyageurs: Afrique sub saharienne, La Mecque

Il existe un réel intérêt à utiliser le vaccin tétravalent conjugué chez les enfants de 2 à 11 ans porteurs de FDR: déficit en fraction terminale du complément ou traitement anti-C5A, déficit en properdine, ou asplénie anatomique ou fonctionnelle Mais l’AMM du vaccin commence à 11 ans L’AFSSAPS a été sollicitée pour une extension d’AMM. L’avis sera modifié dès que cette extension sera officielle En attendant, on ne peut que recommander d’utiliser le vaccin tétravalent non conjugué chez les enfants de 2-11 ans

Lorsque la vaccination par le vaccin méningococcique conjugué tétravalent A, C, Y, W135 Menveo® est envisagée chez un sujet ayant reçu antérieurement un vaccin méningococcique : aucun délai n’est recommandé après la vaccination avec un vaccin conjugué monovalent C ; un délai de trois ans est recommandé après la vaccination avec un vaccin non conjugué tétravalent (durée estimée de protection du vaccin non conjugué) ; en cas de nécessité impérative et urgente d’élargir la protection aux sérogroupes Y et W135 des sujets vaccinés depuis moins de trois ans avec le vaccin non conjugué A+C, et en l’absence de données spécifiques, aucun délai minimum n’est recommandé.

Le Haut Conseil de la santé publique ne recommande pas actuellement la vaccination systématique contre le rotavirus des nourrissons âgés de moins de six mois. Les motivations: Circonstancielles: la contamination des vaccins par des circovirus Interrogations: acceptabilité d’une vraisemblable bien que faible augmentation du risque d’IIA dans les 7 jours suivant la 1° dose En terme de santé publique, la pertinence d’une vaccination généralisée (et remboursée) contre une maladie à mortalité quasi nulle

Rotavirus Vaccine Implementation, WHO European Region, 2010 AUS, BEL, FIN, LUX Source WHO/UNICEF JRF

En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique, préconise, suite à la déclaration officielle de fin de pandémie par l’OMS, le retour, pour la saison 2010-2011, aux recommandations usuelles pour la grippe saisonnière(exit obèses, femmes enceintes et enfants sans FDR) Raisons: « saisonnalisation » du virus A(H1N1)2009 Niveau d’immunisation de la population Données de l’hémisphère sud Les enfants< 9 ans éligibles à la vaccination devront recevoir 2 doses (2 demi doses si < 3ans) sauf si Correctement vaccinés contre A(H1N1) 2009 ou grippe documentée ET Vaccination antérieure contre la grippe saisonnière

Surgeon General Dr. Leroy E Surgeon General Dr. Leroy E. BURNEY Meeting of the Association of State and Territorial Heath Officers August 28, 1957 “I am sure that what any of us do, we will be criticized either for doing too much or for doing too little…. then I hope we can say… that we have done everything and made every preparation possible to do the best job within the limits of available scientific knowledge and administrative procedure” Surgeon General Dr Leroy E. BURNEY speaking during the influenza epidemic 22