PRÉVALENCE ET DÉTERMINANTS DE L’HÉSITATION VACCINALE CHEZ LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE VILLE EN FRANCE : RÉSULTATS DU PROJET « MÉDÉVAC » 2015-17 P. Verger1, M Le Maréchal2, L. Fressard1,, N. Agrinier2, J Raude3, A. Gautier,4 P., F. Jozancy5, Peretti-Watel1, O. Launay6, C. Pulcini2 1 Observatoire régional de la santé Paca - UMR 912 SESSTIM – AMU (Marseille) 2 CHU Nancy - Université de Lorraine, EA4360 APEMAC (Nancy) 3 IRD - UMR _D 190 – EHESP – AMU (Marseille) 4 Santé Publique France (Saint Maurice) 5 Union Régionale des Professions de Santé-ML PACA 6 Inserm, F-Crin, I-Reivac - Université Paris-Descartes - APHP, Hôpital Cochin (Paris) Avec le soutien de la DREES, Santé Publique France, l’ARS Paca et l’APR IRESP prévention primaire 2014 Colloque « Les médecins face à la crise vaccinale en France », 13 mai 2017, Jardin du Pharo, Marseille

Multiplication des controverses vaccinales depuis 20 ans CONTEXTE FRANÇAIS Multiplication des controverses vaccinales depuis 20 ans Crise de confiance dans la vaccination (Baromètres santé ex-Inpès) Accroissement des inquiétudes du public à l’égard de la sécurité des vaccins [Larson 2016] Couverture vaccinale insuffisante pour certains vaccins Pakistan seul pays, avec l’Afghanistan et le Nigéria, d’endémie pour la polyomyélite

RÔLE DES MÉDECINS VIS-À-VIS DE LA VACCINATION Médecins : pivots de la vaccination en France Leurs recommandations sont souvent écoutées par leurs patients [Schwarzinger 2010] Intermédiaires entre les experts scientifiques et la population générale Ils expriment des incertitudes sur différents vaccins Étude en 2014 pour documenter leurs pratiques & perceptions vis-à-vis de différentes situations vaccinales

LE « PANEL 3 » DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES (MG) DE VILLE Collaboration DREES, Ex-Inpès, ORS, URPS-ML, UMR 912 SESSTIM Échantillon national aléatoire de 1582 MG + 3 extensions régionales (1000 MG) [Le Maréchal, et al. 2015. MMI] Enquête transversale mars-juillet 2014 par questionnaire quanti. téléphonique [Rapport ECDC 2017 “Catalogue of interventions addressing vaccine hesitancy”] 6 situations vaccinales correspondant à des couvertures non optimales Comportements personnels de vaccination : MG et leurs enfants + Enquête complémentaire par entretiens semi-directifs de novembre 2016 à avril 2017 auprès de 19 MG

LES MG MAJORITAIREMENT FAVORABLES À LA VACCINATION EN GÉNÉRAL MAIS… 80 % très favorables à la vaccination en général (67 % en 2010, panel 2) 17 % des MG plutôt favorables 85 % favorables au maintien de qq vaccins obligatoires Et 24 % pour l’élargissement de la liste actuelle [Collange et al., DREES, 2015] « Je ne vois pas pourquoi la diphtérie, tétanos et polio sont obligatoires et pas d'autres vaccins comme l'hépatite ou la coqueluche ou la grippe voilà... enfin dans certaines populations... [...] Après il faut discuter pied à pied des intérêts et des inconvénients de chaque vaccin » Mais, 25 % doutent de l’utilité de certains vaccins recommandés par les autorités

des pratiques de recommandation des vaccins hétérogènes Fréquence déclarée de recommandation par les MG de différents vaccins aux groupes cibles % lignes, données redressées, N = 1582 Jamais Parfois Souvent Toujours ROR aux adolescents ou jeunes adultes non immunisés 4 13 83 Méningocoque C en rattrapage de 2 à 24 ans 18 26 57 Méningocoque C chez les nourrissons de 12 mois 16 17 68 HPV aux filles de 11-14 ans 10 72 Hépatite B en rattrapage chez l'adolescent 11 63 Grippe saisonnière aux adultes diabétiques <65 ans 5 12 84 [Verger et al., EBioMedicine, 2015]

MOTIFS DES DOUTES SUR L’UTILITÉ DE CERTAINS VACCINS/STRATÉGIES VACCINALES (QUALI) Incertitudes sur l’efficacité, les bénéfices de certains vaccins Ex. HPV : «…certaines souches échappent au vaccin… » «…le vaccin va sélectionner des souches résistantes… », «…c'est peut être trop tôt pour apprécier véritablement… » Perception que certaines maladies à protection vaccinale sont rares (ex. méningocoque C) ou « bénignes » : « ... le zona c'est embêtant mais ça tue pas… » Remise en cause du principe de vaccination systématique et préférence pour cibler les vaccins en fonction du risque des personnes (caractéristiques individuelles, profession, voyages,…) Préférence pour d'autres moyens que la vaccination : ex. homéopathie (grippe) ; dépistage (HPV) Perception que trop de vaccins sont proposés, préférence pour favoriser l'immunité naturelle : « Je trouve qu'on médicalise trop les choses et forcément on crée des enfants un peu bulle »

RAISONS PRATIQUES AUX RECOMMANDATIONS NON–SYSTÉMATIQUES DE VACCINS (QUALI) Ne pensent pas toujours à proposer les vaccins à leurs patients : « Lors d'une consultation on pense pas toujours à demander le carnet de santé » Se reposent sur leurs confrères : «  Le méningocoque, on a un confrère pédiatre qui le propose de manière systématique ». L'argumentation pour vacciner prend du temps : pour cette raison tous les vaccins ne sont pas systématiquement proposés : «  Quand on recherche tout le statut vaccinal et quand on commence à expliquer... ça prend trois quart d'heure... » Information sur le statut vaccinal non disponible (pas de document, pas d’archivage dans le dossier patient) : « …parce que les gens ne m'apportent pas leur carnet de santé et que je suis pas toujours au courant de leur statut vaccinal... j'ai pas çà dans mes archives »

DES INCERTITUDES AUSSI SUR LA SÉCURITÉ DE CERTAINS VACCINS OU COMPOSANTS DE VACCINS « Est-il probable que les vaccins suivants entrainent les maladies suivantes ? »  % lignes, données redressées, N = 1582 Pas du tout probable Peu Assez Très Grippe saisonnière et syndrome de Guillain-Barré 22 54 21 4 Hépatite B et sclérose en plaques 48 40 9 2 Aluminium (adjuvant) et Alzheimer 38 50 3 A/H1N1 (Pandemrix) et narcolepsie 30 49 16 5 Human papillomavirus (HPV) et sclérose en plaques 51 43 1 Adjuvants et complications à long terme 18 26 7

ORIGINES DES INCERTITUDES SUR LA SÉCURITÉ DES VACCINS (QUALI) Position de principe : Les vaccins, au même titre que les médicaments, ne sont pas anodins De part leur mode d’action, ils sont susceptibles d’induire des réactions auto-immunes   Attitude de prudence : Peu de doutes, mais besoin de recul car les connaissances scientifiques évoluent Sentiment d’être dépassé, démuni : L’exposition à « la pression médiatique » (HBV) instille le doute N’étant pas scientifique, difficile de discerner le vrai du faux Et pas de source fiable pour dissiper les doutes Ancrage dans l’expérience : Médecins « ébranlés » car confrontés à un effet secondaire potentiel grave suite à la vaccination d’un patient ou d’un proche

PRÉVALENCE DE L’HÉSITATION VACCINALE CHEZ LES MG (Classification ascendante hiérarchique) [Verger et al., Eurosurveillance, 2016]

UNE CONFIANCE RELATIVE DANS LES AUTORITÉS DE SANTÉ 80 % des MG confiants dans les autorités de santé pour les informer sur les bénéfices et les risques des vaccins 90 % dans les agences sanitaires et 45 % dans l’industrie pharmaceutique Mais, pour 53 % des MG, les autorités de santé sont influencées par l’industrie pharmaceutique Et 29 % préfèrent se fier à leur propre jugement plutôt qu’aux recommandations officielles

MOTIFS D’UNE CONFIANCE RELATIVE DANS LES SOURCES OFFICIELLES (QUALI) Critique des autorités : Manque de réactivité : « On a toujours les informations en retard »  « les directives ne sont pas toujours si claires et les explications pas toujours suffisamment explicites pour qu'on puisse s'en saisir » Manque de soutien : « je trouve qu'il y a pas assez de campagnes d’information pour expliquer aux gens ce que ça apporte, les avantages qu'ils en retirent... là les gens le savent pas, ils voient que le côté négatif de la chose, systématiquement » Confiance dans le processus d’élaboration des recommandations vaccinales : « Je pense qu'ils se basent sur des consensus d'experts et j'ai assez confiance dans ce type de façon de procéder » Experts, parfois jugés peu fiables « Ils font des erreurs, ils sont trop sur leur schéma théoriques, mathématiques, statistiques » ; Référence aux précédentes crises sanitaires (sang contaminé, médiator) Perte de confiance dans les autorités suite à la stratégie de vaccination contre la pandémie A/H1N1 et l’arrêt de la vaccination contre l’hépatite B à l’école Critique de la formation : « Après je vois bien qu'il y a des arguments, des choses qui sortent... c'est très perturbant... c'est le même problème avec les statines on se demande si dans notre formation on nous a tout dit »

MOTIFS POUR LESQUELS CERTAINS MG DISENT SE FIER À LEUR PROPRE JUGEMENT (QUALI) Critiques vis-à-vis des recommandations : « Les recommandations devraient êtres réévaluées régulièrement » Complexité d’application du calendrier, incertitudes sur les délais à appliquer pour les rappels L’évolution constante du calendrier vaccinal jette un doute sur la validité des recommandations Adaptation des dates de vaccination pour s’adapter au patients : Oublis, maladies intercurrentes Retarder un vaccin pour mieux le faire accepter, préserver la relation avec le patient

PRATIQUES DE VACCINATION DES MG POUR EUX-MÊMES ET LEURS ENFANTS Données redressées % Vaccinations personnelles (N=1582)   Grippe saisonnière, hiver 2013-14 72 Dernier rappel DTP < 10 ans 85 Hépatite B : 3 doses ou plus 91 Au moins un enfant vacciné contre : (N = 1038 MG ayant au moins un enfant) Le ROR 97 Le méningocoque C 59 L'hépatite B 77 Le HPV* *N=538 MG ayant au moins une fille [Agrinier et al., Clinical Microbiology and infection, 2016]

Recommandez-vous à vos patients le vaccin… Discordances de comportement des mg entre LES RECOMMANDATIONS À LEURS PATIENTS ET LES PRATIQUES POUR LEURS ENFANTS Recommandez-vous à vos patients le vaccin… Avez-vous fait vacciner vos enfants contre…

RÉSULTATS – VACCIN ROR 100 % 79 % Bas niveau de discordance (37%)   Bas niveau de discordance (37%) Haut niveau de discordance (60%) Comportement anti-vaccinal (3%) Tous Recommandations pour les adolescents et les jeunes adultes Jamais 0,0 4,0 36,1 3,5 Parfois 17,0 18,1 10,7 Souvent 20,8 25,1 18,4 23,3 Toujours 79,2 53,9 27,4 62,5 Décisions pour leurs enfants Aucun d'entre eux vaccinés 73,4 2,2 Quelques uns vaccinés 26,6 0,8 Tous vaccinés 100 97,0 100 % 79 %

RÉSULTATS – VACCIN MÉNINGO C   Bas niveau de discordance (37%) Haut niveau de discordance (60%) Comportement anti-vaccinal (3%) Tous Recommandations pour les 2-24 ans Jamais 0,0 19,8 69,3 13,9 Parfois 23,4 17,6 14,6 Souvent 25,6 15,4 Toujours 100 31,2 13,1 56,1 Décisions pour leurs enfants Aucun d'entre eux vaccinés 12,3 42,4 92,9 32,8 Quelques uns vaccinés 11,7 7,0 Tous vaccinés 87,7 45,9 7,1 60,2 57 %

Régression multivariée facteurs associés aux discordances de comportements entre patients et enfants des MG  Variables Régression multivariée OR (IC95%) Sexe Homme (réf. Femme)  1,55 [1,16-2,07] Pratique seule (réf. Cabinet de groupe) 1,41 [1,05-1,89] Pratique occasionnelle de médecine alternative (Réf. Non) 1,81 [1,07-3,05] Non favorable à la vaccination en général (Réf. Favorable) 2,25 [1,49-3,40]

LES BARRIÈRES LIÉES AU PATIENT

LES BARRIÈRES LIÉES AU PATIENT

LES BARRIÈRES LIÉES AU PATIENT

LES BARRIÈRES LIÉES AU PATIENT

UNE PALETTE D’ATTITUDES DES MG FACE AUX PATIENTS HÉSITANTS « Proactifs » : « Il y en a qui hésitent, c'est ceux là qu'on peut essayer de convaincre » « on a l'avantage aussi de revoir les patients... écoutez maintenant je vous dis ça, vous y réfléchissez on en reparle la prochaine fois... on peut quand même argumenter » « Neutres » : « Je me vois comme le relais d'une information, c'est pas moi qui décide finalement » « Fatalistes/découragés » : « Après vous savez c'est un peu une question de religion : je me suis rendu compte qu'argumenter ça servait pas à grand chose en fait » ; « A une époque je me battais plus, maintenant je me bats un peu moins : quand les mamans elles veulent pas j'essaie de leur dire que ça me paraît... après je laisse tomber » « Radicaux » : « s’ils veulent pas se vacciner moi, il y en a certains, je leur dis : je ne peux pas continuer à suivre votre enfant, allez voir un confrère... »

PISTES POUR AIDER LES MÉDECINS DANS LE DOMAINE DE LA VACCINATION Pas de réponse univoque et simple Des besoins multiples Mieux informer les MG (réactivité…) Former les médecins aux « savoir-faire » avec les personnes hésitantes Outils pédagogiques pratiques pour les patients Outils de suivi du statut vaccinal Approches sur mesure Nécessité d’évaluer l’efficacité des actions