Manipulation cervicale en chiropratique et risque de dissection artérielle... Mythe ou réalité? Roxanne Cantin UMF Shawinigan-Sud Université de Montréal Supervisé par Dr Frédéric Picotte 27 mai 2016

Cervicalgies En première ligne, 2e motif de consultation après la lombalgie4 À risque d’entrainer une invalidité, un arrêt de travail et par conséquent, des coûts pour la société Seulement deux types de traitement médical offerts4 (analgésie orale et infiltrations)

Chiropratique En 2003, parmi les gens ayant eu recours à un intervenant en médecine douce, 11% ont eu recours à un chiropraticien5 Seulement 8% ont eu recours à la massothérapie5 Selon le Collège des médecins du Québec, nous avons l’obligation de: Fournir au patient qui envisage de se soumettre à un traitement non reconnu une information objective qui lui permette de bien comprendre les avantages, les risques et les conséquences de ses choix 6 Programme universitaire offert en Mauricie

Problématique Plusieurs cas décrits dans la littérature de dissection artérielle faisant suite à une manipulation cervicale depuis 19472 80% des consultations en chiropratique se termineront par une manipulation cervicale1 Sujet peu abordé pendant la résidence Obligation de conseiller le patient sur les risques de la technique

Question clinique Y-a-t-il une augmentation du risque de dissection artérielle chez les patients traités par manipulation cervicale en chiropratique?

Méthodologie Base de données Pubmed, EBSCO et OVID Fonction Mesh pour trouver les synonymes de « chiropratique » et « dissection artérielle » Recherche d’articles supplémentaires dans les bibliographies des articles retenus

Méthodologie

Article 1 Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review Haynes, Vincent, Fischhoff, Bremnew, Lanlo et Hankey Revue systématique de littérature International Journal of Clinical Practice Octobre 2012

Article 1 Objectifs: PubMed, Embase, CINAHL Plus, AMED de 1966 à 2012 Évaluer la qualité des études plus récentes Démontrer une association entre les manipulations cervicales et le risque de dissection artérielle (vertébrale et carotidienne) PubMed, Embase, CINAHL Plus, AMED de 1966 à 2012 5 articles retenus

Rothwell et al. Smith et al. Dittrich et al. Cassidy et al. Thomas et al. Type étude Rétrospective Cas-témoin Cas-Témoin Prospective Groupes Cas = AVC occlusif vertébrobasilaire Témoin = match sans AVC Cas = AVC 2e dissection Témoin = AVC autre cause Cas = visite en chiropratique Témoin = visite en omnipratique Exposition Manipulation cervicale Manipulation cervicale et activités avec mvnt cervicale Manipulation cervicale et TCC Temps depuis l’exposition 1 semaine 30 jours 7 jours 3 semaines Résultats Association + 3,6% vs. 0,9% OR 3,94 (95% IC 0.99-15.78) 14% vs. 3% OR 6.62 (95% IC 1.4-30) Pas significatif 12,8% vs. 6,4% OR 2,1 p = 0.3 (95% IC 0.5-9.1) 24,5% dissection vs. 6,6% OR 3.11 (95% IC 1.16-8.35) 23% vs. 4% OR 12,8 (95% IC 1.58-104.3) Biais Information Confondants + Sélection et rappel Rappel Information et rappel

Discussion Forces Faiblesses Revu systématique avec critères de sélection précis Utilisation des guides PRISMA Critères méthodologiques pour évaluer la qualité des articles Multiples biais et facteurs confondants dans les études utilisés Hétérogénéité des articles inclus Absence d’étude de sensibilité

Article 2 Cerebrovascular complications of neck manipulation Pacioroni et Bogousslavsky Revue systématique de littérature European Neurology 2009

Article 2 Objectif – Identifier et synthétiser les données sur les complications cérébrovasculaires associées aux manipulations cervicales Recherche PubMed avec 14 synonymes de manipulation cervicale et dissection artérielle jusqu’au 1e juin 2008 Article présenté sous forme de discussion avec référence aux articles mis entre parenthèses

Article 2 Reprends l’analyse de l’étude de Smith et al. et de Cassidy et al. Conclus qu’une association est possible et que les patients doivent en être informé Selon une des études le risque varie de 1 : 100 000 à 1 : 2 000 000 Aucun facteur statistiquement significatif prédisposant aux dissections post manipulation identifié dans les études antérieures Possiblement augmenté chez ceux ayant des tortuosités des artères, de l’athérosclérose ou des taux d’homocystéine élevés

Discussion Forces Faiblesses Revue systématique de littérature avec plusieurs mots clés Plusieurs types d’études inclus Critères d’inclusions et d’exclusions non spécifiés Peu de données statistiques mentionnées Très faible qualité méthodologique Ressemble davantage à une discussion qu’à une revue de littérature

Article 3 Spinal manipulative therapy is an independent risk factor or vertebral artery dissection Smith, Johnston, Skalabrin, Weaver, Azari, Albers et Gress Étude cas-témoin rétrospective Neurology May 2003

Article 3 Objectif: Les manipulations cervicales en chiropratique sont-elles un facteur de risque indépendant de dissection artérielle? Identifier d’autres facteurs de risques potentiels Population <60ans dans 2 centres pour AVC aux É.-U. Comparable sauf pour l’âge et le #/type de procédures diagnostiques MCAS présent seulement dans le groupe témoin Âge inférieur chez les pts avec VAD de 3,4ans

Article 3 457 Patients rencontraient les critères d’inscription Invitée à participer via courrier et appel téléphonique 188 Ont consenti à participer à l’étude 13 patients ont refusé de participer 256 patients n’ont pu être contacté 151 Patients ont participé à l’étude 37 patients exclus après révision du dossier Donc très grand biais de sélection probable… 256 sur 457 pas contactés !

Article 3 Cas (51) = AVC/ICT 2e à une dissection des artères vertébrales Témoin (100) = AVC/ICT 2e autres causes Match pour l’âge et le sexe (par strate de 10 ans) Patients aveugles par rapport à la question à l’étude Questionnaire effectué à l’aveugle par rapport à la cause de l’AVC/ICT (dissection vs. autre cause)

Article 3 Association + 14% avaient eu une manipulation dans les 30 jours précédents vs. 3% (p = 0,032) Exclusions des facteurs confondants Délai d’apparition de l’AVC/ICT plus court chez ceux avec dissection (1,4 jour vs. 8,4 jours) Augmentation ou douleur cervicale de novo seulement chez les cas de dissection Augmentation vs dlr cervicale de novo chez les dissections vs aucun changement ou amélioration\résolution dans le groupe témoin

Discussion Forces Faiblesses Questionnaire et patients aveugles à l’issu Contrôle fait pour les facteurs confondants Prise en considération des autres facteurs de risque Étude cas-témoin rétrospective Risque de biais importants (rappel et sélection) Investigation non standardisée Peu de cas retenus (151/457) grand biais de sélection est dans le 151/457 retenus, la plupart des patients n’ayant peu être contactés… pourquoi ? Nombre élevé de décès ? Cela semble très irrégulier comme nombre de patients impossible à contacter.

Discussion Littérature actuelle basée surtout sur des cas, des séries de cas et des études cas-témoin Lien de cause à effet difficile à prouver Semble tout de même avoir un lien Plusieurs biais et facteurs confondants rendent les résultats difficiles à interpréter Patient consulte avec Sx précoce de dissection? Vs dissection causé par le tx

Conclusion Patients devraient être avisés du risque potentiel de complications cérébrovasculaires Une dissection devrait être envisagée chez les patients se présentant avec une modification des symptômes ou des symptômes neurologiques après une manipulation Davantage de recherche requise pour établir un lien de causalité et évaluer l’ampleur du risque Recherche – ethiquement peu faisable de faire des études prospection ou randomisé et difficile d’obtenir de grands échantillon car dissection = problème rare tout de même… … on pourrait surtout chercher à mesurer effet des manipulations versus massage versus médical… ce n’est pas tant le risque de dissection rare que l’absence ou la présence d’un vrai bénéfice par rapport à ce risque aussi faible soit-il…

Remerciements Mme Guylaine Vaugeois Superviseur Dr Fréderic Picotte Technicienne en documentation, CIUSSS MCQ Superviseur Dr Fréderic Picotte

Références Haynes, M. J., Vincent, K., Fischhoff, C., Bremner, A. P., Lanlo, O., & Hankey, G. J. (2012). Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. Int J Clin Pract, 66(10), 940-947. Paciaroni, M., & Bogousslavsky, J. (2009). Cerebrovascular complications of neck manipulation. Eur Neurol, 61(2), 112-118. Smith, W. S., Johnston, S. C., Skalabrin, E. J., Weaver, M., Azari, P., Albers, G. W., & Gress, D. R. (2003). Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology, 60(9), 1424-1428.

Références Roy, A. (2013). La cervicalgie et la cervicobrachialgie pour soulager à tout « cou » ! Le Médecin du Québec, 48(1), 53-60. Xhignesse, L. P. l.-S. e. M. (2008). Les approches complémentaires en santé, comprendre pour bien conseiller. Le Médecin du Québec, 43(1), 23-30.