Le référentiel du temps de travail des urgentistes CTRU, le mercredi 29 mars 2017

Sommaire Rappels des textes disponibles et des principes du référentiel Instruction du 3 février 2017 Exploitation de l’enquête Quelles possibilités d’application du référentiel?

Rappel des textes disponibles Circulaire DGOS du 22 décembre 2014 relative aux modalités d’organisation du travail applicable dans les structures d’urgences, SAMU, SMUR Instruction DGOS du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de travail médical applicable dans les structures de médecine d’urgence Rapport sur la territorialisation des activités d’urgences, Dr J-Y Grall, juillet 2015 Instruction du 3 février 2017 relative à l’application de la circulaire de décembre 2014

Les grands principes du référentiel (juillet 2015) Généralisation du principe de décompte horaire dans toutes les structures de médecine d’urgence (SU, SAMU et SMUR) Limitation du temps de travail posté à 39h (définition du temps posté dans l’instruction du 10 juillet 2015) Forfaitisation du temps réservé aux activités non cliniques, et ce dans la limite de 48h hebdomadaires Adaptation des organisations dans les territoires et contractualisation des temps avec les urgentistes annexée au contrat de pôles

Que dit l’instruction du 3 février 2017 Constat national du peu d’application du référentiel dans les établissements de santé Etat des lieux prenant la forme d’une enquête nationale auprès des établissements de santé disposant d’un service d’urgence (SU-SMUR-SAMU)  Objectif principal : définition d’une feuille de route locale pour parvenir à une mise en œuvre sur l’ensemble du territoire Dans les établissements où le dispositif n’est pas complètement effectif, il devra être accompagné d’une feuille de route pour tendre vers sa généralisation Une inscription au sein des PMP de la filière urgence Cet état des lieux devra être présenté en CTRU

= 342,5 ETP PH temps plein (310+(65/2)) Etat des lieux actuel Ex-B Ex-FC Total Nb d’ES juridiques avec de structures d’urgence (SAMU/SMUR/SAU) 18 8 26 Nb d’ES géographiques avec de structures d’urgence (SAMU/SMUR/SAU) 21 12 33 Nb lignes de garde (source réseaux ) 65 98 Nb total de postes de PH urgentistes recensés (sources : SIGMED mars 2017) 310 ETP PH temps plein (dont 226 postes occupés et 84 vacants) 65 ETP PH temps partiel (dont 30 postes occupés et 35 vacants) = 342,5 ETP PH temps plein (310+(65/2)) Postes vacants au sens ou doivent pour le CNG être occupé par des PH Postes qualifiés de vacants sont potentiellement occupés par des praticiens hors statut PH (contractuels, assistants, attachés…pour lesquels l'ARS n'a pas de visibilité, les établissements n'ayant pas obligation de transmettre les contrats) PH PLEIN TEMPS = 1 ETP mais les PH recrutés sous ce statut ont la possibilité d'exercer une activité réduite. Ce dispositif, géré par le CNG est transparent pour l'ARS. Il est donc impossible de connaitre les effectifs en ETP reel. PH temps partiel = 0,50 ETP

Exploitation de l’enquête 24 réponses / 26 établissements juridiques interrogés (16 ex-B et 8 ex-FC) 2 n’ont pas répondu ( CH Autun et CH Clamecy) 21 ont répondu complètement 3 ont répondu partiellement Etablissements enquêtés sur le mois de mars 2017 Environ 80 questions (beaucoup de questions fermées et qq ouvertes) Des limites classiques à ce genre d’enquête : réponses partielles, déclaratives, des incohérences…. Réponses partielles : Sens, Cosne/Loire, HNFC

Exploitation de l’enquête; parmi les répondants Environ 111 postes supplémentaires selon les déclarations (15/26 répondants) « L’équivalent temps plein rémunéré » (ETPR) L'ETPR décompte les effectifs en intégrant la sur-rémunération dont bénéficient les agents exerçant à temps partiel. Par exemple, un agent employé à 80% perçoit 86% de la rémunération d’un temps plein11 :  1 agent employé à 80% = 0,86 ETPR mensuel « L’équivalent temps plein travaillé » (ETPT) L’ETPT est l’unité qui corrige le décompte des effectifs physiques de l'effet du temps partiel ou incomplet. L’ETPT mesure la capacité de travail effective, c'est-à-dire le total des quotités de travail constatées à une date déterminée.  Exemple : 1 agent exerçant ses fonctions à 80% = 0,8 ETPT

Exploitation de l’enquête; parmi les répondants Attention les données du CH de Sens étant fausses (123 etp dispo déclarées) ont été extraites pour ne pas biaiser trop fortement les résultats Nombre d’ETP rémunérés :effectifs physiques pondérés par leur rémunération en fonction de leur quotité de travail Ecart ne s’explique pas que par le passage à 39h

Exploitation de l’enquête; parmi les répondants 100% déclarent avoir mis en place le décompte du temps de travail en temps continu avant la publication de la circulaire ministérielle du 22 décembre 2014 45% (11/24) déclarent avoir mis en place le référentiel national et parmi eux 89% de « façon intégrale ». En effet, parmi eux ; 73% des répondants déclarent que leurs praticiens ont un temps de travail clinique posté égal à 39h 73% des répondants déclarent avoir contractualisé avec leur praticien sur les activités non postées On note une faible implication des instances locales et régionales Facon intégrale : décompte horaire en temps continu, limitation du temps de travail clinique posté, forfaitisation des activités non cliniques dans la limite de 48h, contractualisation avec le praticien

Exploitation de l’enquête; parmi les répondants Pour ceux qui répondent avoir mis en place le référentiel, sur le sujet du recours au temps de travail additionnel (TTA) ; Tous déclarent qu’ils recouraient déjà au TTA avant la mise en œuvre du référentiel La mise en œuvre du référentiel a donc entrainé d’abord une augmentation du recours au TTA, mais également du recours à l’intérim l’indemnisation du TTA intervient bien après la 40eme heure de travail clinique, sous réserve que le temps non clinique soit réalisé

Exploitation de l’enquête; parmi les répondants Pour les 54% qui déclarent ne pas avoir mis en place le référentiel ; les raisons de la non application sont : d’abord et pour 92% la cause d’insuffisance d’effectifs médicaux et pour 38% d’entre eux aussi pour des difficultés à mettre en place la contractualisation des missions non postées

Exploitation de l’enquête; parmi tous les répondants (24/26) 38% déclarent disposer d’une maquette d’organisation médicale du service permettant de définir des besoins de travail clinique posté en cohérence avec le projet médical Peu d’établissement (13%) déclarent disposer d’un logiciel de gestion du temps de travail (GTT) paramétré pour la mise en œuvre du référentiel 21% déclarent disposer d’effectifs médicaux suffisants pour mettre en œuvre le référentiel mais recours au TTA

Exploitation de l’enquête; parmi tous les répondants Sur la territorialisation, seul un établissement déclare : disposer d’un temps partagé entre son établissement et d’autres structures de médecine d’urgence dans le cadre du GHT (CH Montceau les mines) avoir mis en place une équipe commune de territoire en médecine d’urgence (CHI Haute Comté) CHI

En conclusion, parmi les répondants à l’enquête (24/26) Pas de grande surprise : Enquête « déclarative » et plusieurs incohérences (ex: nombre ETP actuel pour certains éts) Peu d’implication des instances internes aux établissements et régionale Peu, voire pas de réflexions conduites au niveau territorial et intégré dans les PMP Parmi ceux qui déclarent une application du référentiel; Une application très partielle du référentiel, même pour ceux qui déclarent le mettre en œuvre. En effet, au regard des déclarations, personne ne l’applique « de façon intégrale » ( temps continu, TTA, maquette, d’organisation médicale, contractualisation) Un recours important au temps de travail additionnel et à l’intérim Parmi ceux qui déclarent ne pas l’avoir mis en œuvre; Une problématique majeure exprimée sur la disponibilité de la ressource médicale

En conclusion, en BFC ; Avant référentiel : Nombre de lignes de médecine d’urgence SU/SMUR/CRRA15 (source RU): 98 1 ligne de garde actuelle H24 (source DGOS): 4,75 ETP de PH Nombre théorique d’ETP de PH urgentistes : 465 ETP (=98*4,75) Nombre d’ETPR de PH urgentistes déclarés dans l’enquête : 276,5 ETP Nombre d’ETP de PH urgentistes déclarés (source SIGMED 2017): 342,5 ETP PH temps plein Écart 123 ETP (supportés par les effectifs actuels) Après référentiel (sans rien changer) Nombre de lignes d’urgence : 98 1 ligne de garde H24 (source DGOS) : 5,43 ETP PH Nombre d’ETPR de PH urgentistes nécessaires déclarés dans l’enquête : 388 ETP Besoin théorique d’ETP de PH urgentistes : environ 532 PH nécessaires => A périmètre égal, le nombre d’urgentistes théoriques supplémentaires serait de + 68 ETP Il s’agit de calcul théorique Calcul du temps théorique brut 365 jours de 24h = 8760 heures postées 1 médecin dans l’année assure : 365 - 104 –(19 RTT + 25 CA + 10 Fériés) = 207 jours/5 = 41,4 semaines travaillées (dont formation). Si non application du référentiel : 48h : 365 - 104 – (19 RTT + 25 CA + 10 Fériés) – 15 Formations = 192/5 = 38,4 Soit 1843.2 heures postées = 4,75 ETP Si 39h postées = 41,4*39 = 1614,6 heures postées  soit 5,43 ETP (8760/1614.6) Si 44h postées = 41.4*44 = 1821.6 heures postées soit 4,8 ETP Nombres de lignes de médecins en fonction de l’activité : la charge de travail globale d’une structure d’urgence, avec un nombre de médecins présents identique du lundi au dimanche (SAU,SMUR,SAMU,UHCD). Cependant, des variations qualitatives, organisationnelles ou saisonnières peuvent être observées et doivent être prises en compte. Chaque structure s'emploiera à mettre en adéquation l'allocation de ces ressources nécessaires sur la base des variations observées des flux des malades, dans un souci d'homogénéisation de la charge de travail et de la qualité du service rendu.

En conclusion, en BFC ; Compte tenu de la réalité des moyens humains et financiers disponibles (régional, local ou territorial), le référentiel est difficilement applicable en l’état. Pour permettre la mise en place, par les établissements, du référentiel sur le temps des urgentistes, dans un contexte démographique et budgétaire contraint, cela passe par une évolution de l’organisation de la médecine d’urgence (SU/SMUR/CRRA15) en tenant compte des enjeux d’accessibilité et des contraintes) Il convient donc de réfléchir collectivement sur son application : méthode de travail et stratégie partagée phasage/échéance de mise en œuvre ? modalités concrètes d’application ? Dans l’attente s’accorder sur un « gentlemen agreement »

Quelles possibilités d’application du référentiel? 3 niveaux de responsabilité pour une mise en place opérationnelle ARS GHT Etablissements les dispositifs et moyens existants pour « partager de la ressource médicale » Les MAD, Les dispositifs de primes liés à l’exercice multi-sites …….

=> Échéance : septembre 2017? L’ARS Donner un cadre d’orientation régionale et une feuille de route pour : Constituer un observatoire BFC en s’appuyant sur les compétences des 2 ex-régions. => objectiver les caractéristiques des structures d’urgence au regard de l’accès de la population <30mn, nature de l’activité, plages horaires, et proposer plusieurs scénarii (pilotage ARS dans le cadre du PARU et du PRS) avec leur déclinaison en effectif par territoire GHT (pilotage ARS en lien avec les GHT et RU) Préciser les dispositifs RH et moyens existants ou à créer pour accompagner la constitution des équipes médicales de territoire. (pilotage ARS) => Échéance : septembre 2017? les dispositifs et moyens existants pour « partager de la ressource médicale » Les MAD, Les dispositifs de primes liés à l’exercice multi-sites ……. Interêt à lier ICRU et PARU sur les impacts de restructuration avec les autres acteurs (MG et MSP, Pompiers, transporteurs)

=> Échéance : septembre 2017? L’ARS et les GHT S’appuyer sur les PMP pour objectiver et mettre en œuvre Décliner et suivre les PMP sur le volet urgences Préciser la mission des GHT (cf lettre de mission du 28 octobre 2016) et proposer un diagnostic affiné sur critères identifiés avec l’appui d’un ORU BFC à constituer affiner l’analyse de l’activité (jour/nuit/ par tranche horaire) et la nature des soins dispensés présence de plateaux techniques et des EL => Échéance : septembre 2017? les dispositifs et moyens existants pour « partager de la ressource médicale » Les MAD, Les dispositifs de primes liés à l’exercice multi-sites Cf Lettre de cadrage des GHT du 28 octobre 2016 1/ Participer à l’état des lieux régional piloté par l’ARS et les réseaux urgences en apportant votre analyse partagée sur  votre territoire -          Analyse des données, enjeux et leviers -          Examen des points forts et points faibles -          Elaboration d’hypothèses de travail   2/ Organiser le travail de coordination en vous appuyant sur les FMIH existantes. 3/ Déployer le PARU dans  la continuité des actions déjà menées le cas échéant. Les actions suivantes sont à privilégier -          Définir un maillage des structures et des transports et construire une organisation territoriale des équipes médicales et paramédicales permettant le maintien des compétences, le respect de la réglementation concernant les temps de travail,  et l’attractivité des postes. -          Améliorer  l’accès et la prise en charge aux urgences  pour les personnes âgées, les enfants, la psychiatrie, les personnes porteuses de handicap. -          Anticiper et gérer les situations de tensions hospitalières (HET) …….

L’ARS et les établissements Contribuer à l’élaboration des feuilles de route pour : Dans l’attente d’une transformation des structures d’urgence, nécessité d’avancer sur des propositions A court terme : travailler sur un accord cadre Mise en œuvre d’une première phase du référentiel (application médiane de 44h?) Elaboration des maquettes d’organisation et suivi des TTA Présentation en COPS et CME => Échéance : septembre 2017? Cible : en fonction des orientations du PRS et des PMP des GHT / proposer des maquettes d’organisation du temps médical pour une application cible des 39h => Échéance : mars 2018? les dispositifs et moyens existants pour « partager de la ressource médicale » Les MAD, Les dispositifs de primes liés à l’exercice multi-sites …….

Merci