Les modalités de prise en charge du cancer bronchique dans un service spécialisé D. Mekideche, L.Baough, ,N.Zidouni Service de Pneumologie Matiben CHU BENI MESSOUS

Introduction  Le cancer bronchique primitif(CBP) véritable fléau mondial. En l’an 2000, 1,2 million de nouveaux cas ont été diagnostiqués, ce qui représente 12,3 % de la totalité des cancers. En Algérie le CBP vient en première position des cancers, avec 25 cas par 100000 habitants, soit 20 % de la totalité des cancers.

Situation épidémiologique : Evolution de l’incidence

Modalités de prise en charge du cancer bronchique dans le service de pneumologie Matiben

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES Symptômes d’atteinte bronchique (toux, dyspnée, hémoptysie, etc.), la persistance ou la modification d’une toux et l’infection trainante ou récidivante. Symptômes d’envahissement locorégional (syndrome cave supérieur, une dysphonie ;syndrome de Pancoast Tobias) un syndrome paranéoplasique Symptômes lies a la présence d’une ou de plusieurs métastases de siège le plus souvent cérébral, osseux, hépatique, surrénalien ou sus-claviculaire

IMAGERIE INITIALE Une radiographie du thorax (face et profil). Un scanner thoracique (avec injection de produit de contraste).

opacité para-hilaire droite à contours irréguliers

atélectasie du poumon droit sur tumeur de la bronche principale droite

opacité arrondie de plus de 3 cm (masse) sus-hilaire droite.

opacité arrondie de plus de 3 cm (masse) d’allure excavée (cf figure 8)

femme de 78 ans, porteurs d’un cancer de thyroïde connu femme de 78 ans, porteurs d’un cancer de thyroïde connu. Lacher de ballon et épanchement pleural droit

le scanner montre que cette lésion, en plus d’être excavée et à contours irréguliers et spiculés

tumeur du lobe supérieur gauche (apex), envahissant le corps vertébral.

métastase vertébrale avec lyse osseuse.

PRELEVEMENT DU SITE TUMORAL Bronchoscopie souple biopsies accompagnees d’un brossage, d’un lavage et d’une aspiration de maniere a obtenir une rentabilité maximale(80 %) Ponction-biopsie par voie transparietale guidée par scanner Techniques chirurgicales Autres prélèvements : biopsie ggaire, pleurale,cutanée,osseuse….

ponction à l’aiguille à l’aveugle (haut) des adénopathies au contact de la trachée ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope (écho-endoscopie bronchique)

Bilan d’extension d’un CNPC (SPLF- INCa) CNPC accessible à un traitement locorégional - TDM + Endoscopie avec biopsie des éperons adjacents - IRM si tumeur de l’apex TEP- TDM + Médiastinoscopie/ echoendoscopie Tumeur non accessible à un traitement locorégional Examen paracliniques selon les symptômes et l’incidence thérapeutique Pas de TEP –TDM TDM cérébrale? TDM cérébrale + TEP TDM W. Westeel and all; Rev Mal Respir ( octobre 2012)

Bilan d’extension d’un CPC (SPLF-INCa) But: CPC accessible à un traitement locorégional - TDM + Endoscopie Examen paracliniques selon les symptômes et l’incidence thérapeutique + TDM cérébrale TDM abdominale (Foie + Surrénales +fenêtre osseuses Biopsie de moelle si FNS anormale  Si Bilan négatif TEP-TDM pour TRT Loco-régional W. Westeel and all; Rev Mal Respir ( octobre 2012)

Figure 16 : ponction trans-pariétale d’une tumeur périphérique sous guidage TDM

Figure 19 : mise en évidence d’une métastase cérébrale unique fronto-temporale gauche

Classification TNM (UILCC 2009) Cancer in situ Tx N0 M0 Stade 0 Tis Stade IA T1 a, b Stade IB T2a Stade IIA T1a, b T2b N1 Stade IIB T3 Stade IIIA T1, T2 T4 N2 N1, N2 N0 N1 Stade IIIB Tout T N3 Stade IV Tout N M1 a, M1b

Traitement CNPC Classification « p TNM » Stade I, II, IIIA Chirurgie Classification « p TNM »  Chimiothérapie stade Ib, II, IIIA  Radiothérapie stade III pariétal Stade IIIb Chimiothérapie + radiothérapie Stade IV Adénocarcinome: Cisplatine+ Permetrex et +Thérapie ciblée? + Traitement antiangiogénique? Carc épidermoïde: Cisplatine + gemcitabine

les 4 stades du CBNPC et la survie à 5 ans

Résultats Etude rétrospective Malades hospitalisés pour suspicion de cancer bronchique durant la période 2009-2011

Morbidité hospitalière du cancer bronchique de1997- 2006 ) (service de pneumoptisiologie Matiben )

Morbidité hospitalière du cancer bronchique ( 2009-2011 ) Années Nombre des malades hospitalisés pour pathologie respiratoire* Nombre de cancer bronchique % Année 2009 777 84 10.81 Année 2010 536 83 15.48 Année 2011 463 85 18.35 *: Nombre d’hospitalisation en baisse à cause de la fermeture d’une unité pour travaux.

Evolution de la morbidité hospitalière du cancer bronchique 1997 - 2011 (Service de pneumoptisiologie Matiben )

Évolution du cancer bronchique non opérable (stades IIIb et IV) 1995 - 2011 (Service de pneumoptisiologie Matiben )

Apport des méthodes diagnostiques du cancer bronchique: Méthode diagnostique 2010-2011 2009 Total Biopsie bronchique 98 41 139 69 % Biopsie trans-pariétale 9 2 11 Biopsie pleurale 26 35 Biopsie ganglionnaire (périphérique) 4 15 Thoracotomie / médiastinoscopie 01 00 201

Répartition selon le type histologique des tumeurs bronchiques: 2009 2010 2011 Total % CPC 7 8 23 9,13 CBNPC 47 70 68 185 73,41 carcinomes bronchiques non prouvés 30 5 9 44 17,46 84 83 85 252 100

Carcinome épidermoide Bronchiolo-alvéolaire Autre (indifférencié) Répartition des CNPC Type histologique 2009 2010 2011 Total % Adénocarcinome 27 40 31 98 52,97 Carcinome épidermoide 17 24 29 70 37,84 Bronchiolo-alvéolaire 5 10 5,41 Autre (indifférencié) 3 1 7 3,78

Analyse du diagnostic histologique

Total % % - Répartition selon la classification TNM « MOUNTAIN 2009 »: 2010 2011 Total % % Stable I (A) Stable I (B) Stable II (A) 2 1.08 Stable II (B) 6 8 4.32 Stable III (A) 4 9 12 25 13.52 Stable III (B) 13 37 20 Stable IV 45 43 113 61.08 185 100

Évolution du CBP et du cancer bronchique stades IIIb et IV 1995 à 2005 (Matiben) 39

Répartition selon l’indice de performance: 2010-2011 N Total % Stable 0 11 7.14 % Stable 1 Stable 2 61 39.61 % Stable 3 60 38.96 % Stable 4 répartition selon la décision thérapeutique: Décision thérapeutique 2009 2010 2011 Total % Traitement palliatif oncologique 00 26 45 71 26.59 Radiothérapie 11 4.12 Chirurgie 04 03 01 08 2.99 Traitement palliatif symptomatique 61 55 31 147 55.06 Transfert vers un service d’oncologie* 19 02 09 30 11.24

- Répartition selon le régime de chimiothérapie reçu: Cisplatine- Pemetrexed Cisplatine - Gemcitabine Carboplatine - Gemcitabine Carboplatine - Etoposide Doxetaxel Adénocarcinome 03 20 09 00 Epidermoide 14 11 05 Carcinome à grandes cellules 02 CPC 08 01 Indifférencié Total 38 22 15 Répartition selon l’effet indésirable de la chimiothérapie et le régime reçu: Toxicité Cisplatine- Pemetrexed Cisplatine - Gemcitabine Carboplatine - Gemcitabine Carboplatine - Etoposide Neutropénie 07 06 01 02 Thrombopénie 08 00 Anémie 09 03 Neutropénie fébrile Décès toxique Réaction allergique généralisée Infection Insuffisance rénale 04 Troubles digestifs

Figure 20 : algorithme de prise en charge des CBNPC localisés

Conclusion Diagnostic toujours tardif(stade III (B) Stable IV) malgré l’offre de soins élargie: Augmentation du nombre de praticiens spécialistes Amélioration des plateaux technique des structures hospitalières Décentralisation des services chargés d’appliquer les régimes de chimiothérapie oncologique. Mauvaise rentabilité de lutte contre les facteurs de risques : le tabagisme