Les injections multiples dans le cadre de la pratique vaccinale au Québec FORMATION Les injections multiples dans le cadre de la pratique vaccinale au Québec FORMATION Importance, pertinence et sécurité des injections multiples 1 Communication avec les parents 2 Moyens efficaces pour diminuer l’anxiété et la douleur chez l’enfant 3 Administration d’injections multiples 4 Suggestions organisationnelles 5 Direction générale de la santé publique Septembre (05-278-05)

Plan de la formation Mise en contexte Objectifs de la formation Sources du contenu de la formation Test SECTION 1 Importance, pertinence et sécurité des injections multiples SECTION 2 Communication avec les parents SECTION 3 Moyens efficaces pour diminuer l’anxiété et la douleur chez l’enfant SECTION 4 Administration d’injections multiples SECTION 5 Suggestions organisationnelles Réponses du test Messages clés

2e dose du vaccin contre la rougeole, la rubéole, et les oreillons Mise en contexte Les vaccinatrices font face à une augmentation du nombre de vaccins à administrer Depuis 1996 au Québec, plusieurs vaccins se sont ajoutés au calendrier régulier : 2e dose du vaccin contre la rougeole, la rubéole, et les oreillons Vaccin conjugué contre le méningocoque à 12 mois Vaccin contre l’influenza (pour les enfants âgés de 6 à 23 mois) Vaccin conjugué contre le pneumocoque à 2-4-12 mois Pour compléter le calendrier vaccinal, les vaccinatrices doivent donc faire plusieurs injections à l’enfant à la même visite.

Calendrier 0-2 ans Âge Nombre d’injections Vaccins Maladies 2 mois 2 6 Mise en contexte Calendrier 0-2 ans Âge Nombre d’injections Vaccins Maladies 2 mois 2 DCaT-Polio-Hib + pneumocoque conjugué 6 4 mois 6 mois 1 ou 2* DCaT-Polio-Hib + influenza* 12 mois 4 ou 5* RRO + varicelle+ méningocoque C conjugué + pneumocoque conjugué + influenza* 7 18 mois 2 ou 3* DCaT-Polio-Hib + RRO + influenza* 8 Total 12-14 6 vaccins différents 12 maladies visées * Si le vaccin contre l’influenza est donné.

La douleur et la détresse de l’enfant Mise en contexte Les parents et les vaccinatrices peuvent éprouver certaines craintes quant à : La douleur et la détresse de l’enfant L’efficacité et l’innocuité de l’administration de plusieurs vaccins en une seule visite La surcharge du système immunitaire Selon le PIQ, on recommande clairement d’administrer toutes les doses requises en une seule visite*. * Protocole d’immunisation du Québec, 4e édition, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2004.

Mise en contexte Dans le monde, les calendriers d’immunisation comprennent souvent l’administration de nombreux vaccins et d’injections multiples au cours d’une même visite : États-Unis : 12 à 14 injections dans les premiers 9 mois À l’âge de 2 - 4 mois : 4 injections à chaque visite (DCaT-P + Hib + hépatite B + pneumocoque) Ailleurs (PEV*) : 8 à 9 injections dans les premiers 9 mois * Programme élargi de vaccination, Organisation mondiale de la santé.

Objectifs de la formation Objectif général Permettre aux vaccinatrices travaillant auprès d’enfants d’âge préscolaire d’appliquer les principes de pratique optimale lors des consultations nécessitant des injections multiples de vaccins.

Objectifs spécifiques Objectifs de la formation Objectifs spécifiques À la fin de cette activité, la vaccinatrice sera en mesure de : Apprécier, à partir de données probantes, la justification des injections multiples de vaccins au cours d’une même visite Expliquer aux parents le bien-fondé des injections multiples Utiliser des moyens efficaces pour réduire l’anxiété et la douleur chez l’enfant

Objectifs spécifiques Objectifs de la formation Objectifs spécifiques Sélectionner les pratiques d’injection appropriées à l’administration des vaccins selon l’âge de l’enfant Choisir les modes d’organisation de travail facilitant l’administration des injections multiples de vaccins

Outil construit à partir : Sources du contenu de la formation Outil construit à partir : des données probantes tirées de la littérature scientifique* d’opinions d’experts de l’expérience de vaccinatrices qui ont intégré les injections multiples à leur pratique depuis plusieurs années CSSS (mission CLSC) Cliniques pédiatriques Cliniques Santé-voyage Autres pays * Voir la liste des ouvrages consultés dans le cahier du participant.

Questions 1 à 4 : vrai ou faux Pré-test Questions 1 à 4 : vrai ou faux 1 Donner plusieurs injections de vaccins lors d’une même visite n’augmente pas significativement la fréquence, l’intensité ou la gravité des manifestations cliniques. 2 Comme plusieurs vaccins se sont ajoutés au calendrier régulier de vaccination, on sollicite davantage le système immunitaire d’un enfant qu’avec la vaccination qui avait cours dans les années 1980.

Questions 1 à 4 : vrai ou faux Pré-test Questions 1 à 4 : vrai ou faux 3 Les parents ont beaucoup plus de réticence à ce que leur enfant reçoive plusieurs injections à la même visite que les vaccinatrices. 4 Je dois recommander clairement les injections multiples aux parents.

5 Lequel de ces énoncés est faux : Pré-test 5 Lequel de ces énoncés est faux : a) La vaccination est la cause la plus fréquente de la douleur iatrogénique chez le jeune enfant. b) Environ 25 % des enfants âgés de 15-18 mois présentent des symptômes d’anxiété importante au moment de la vaccination. c) Environ 45 % des enfants âgés de 4-6 ans présentent des symptômes d’anxiété importante au moment de la vaccination. d) Les nourrissons gardent en mémoire la douleur ressentie lors de la vaccination. 6 Nommez deux méthodes démontrées efficaces pour réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant vacciné.

Questions 7 à 9 : vrai ou faux Pré-test Questions 7 à 9 : vrai ou faux 7 L’aspiration est nécessaire avant l’injection d’un produit immunisant. 8 Il est préférable d’administrer les injections IM dans le muscle deltoïde chez les enfants âgés de 18 mois. 9 Je suis à l’aise d’administrer plus de deux injections à un bébé lors d’une même visite.

Importance, pertinence et sécurité des injections multiples 1 Importance, pertinence et sécurité des injections multiples

1 Objectif spécifique À la fin de cette section, la vaccinatrice sera en mesure d’apprécier, à partir de données probantes, la justification des injections multiples de vaccins au cours d’une même visite.

1 Éléments de contenu Dans cette section, nous aborderons les notions concernant : La justification des injections multiples et l’établissement d’un calendrier vaccinal L’importance d’offrir les vaccins au bon moment (respect du calendrier vaccinal) L’efficacité et la sécurité de cette pratique

Établissement d’un calendrier vaccinal 1 Établissement d’un calendrier vaccinal Pour établir un calendrier vaccinal, il faut tenir compte des facteurs suivants : Vulnérabilité de l’enfant et risque d’acquisition de la maladie Risque de complications de la maladie Immunogénicité des vaccins en fonction de l’âge Interaction entre la réponse du système immunitaire et la présence d’anticorps maternels

Risque d’acquisition et de complications de la maladie 1 Risque d’acquisition et de complications de la maladie Il faut donner le bon produit au bon moment afin de fournir la protection requise lorsque le risque de la maladie ou de ses complications est le plus élevé : Risque d’infections invasives à pneumocoque plus élevé avant l’âge de 1 an Complications de la coqueluche et hospitalisations plus fréquentes avant l’âge de 6 mois

1 Incidence des infections invasives à pneumocoque selon le groupe d’âge, Canada, 1997-1998* 114,2 120 100 82,9 80 Incidence (taux par 100 000 personnes-années) 60 40 33,6 19,2 20 13,3 5,1 < 1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5-9 ans Âge Petit G., De Wals P., Law B., et al., Epidemiological and economic burden of pneumococcal diseased in canadian children, Can. J. Inf. Dis. 14(4) 215-20, 2003.

Immunogénicité des vaccins en fonction de l’âge 1 Immunogénicité des vaccins en fonction de l’âge La capacité d’un individu d’un âge donné à développer une réponse immunitaire est fonction de : la maturité du système immunitaire : le nourrisson, plusieurs doses d’un même vaccin peuvent être requises pour assurer une protection complète l’interférence avec les anticorps maternels : on n’administre pas le RRO avant l’âge d’un an

1 Conséquences si tous les vaccins requis ne sont pas administrés à la même visite L’enfant se retrouve sans protection au moment où le risque de la maladie est le plus élevé L’enfant court le risque de ne pas recevoir toutes les doses de vaccins nécessaires : plus le nombre de visites augmente, moins il est probable que la vaccination soit complétée. Ne pas administrer les doses requises au cours de la même visite constitue une occasion manquée

1 Conséquences si tous les vaccins requis ne sont pas administrés à la même visite L’anxiété de l’enfant augmente au lieu de diminuer Un enfant qui a éprouvé récemment de la douleur lors d’une intervention médicale ou une injection risque davantage de ressentir une plus grande anxiété au moment d’une vaccination subséquente* Le nombre d’épisodes de réactions secondaires mineures augmente (ex. : fièvre, douleur) * Taddio et autres, Lancet, 1995.

1 Conséquences si tous les vaccins requis ne sont pas administrés à la même visite Le nombre de visites pour le parent et l’enfant augmente Cela nécessite de la part du parent plus de temps, d’argent et de déplacement, il risque aussi de ne pas obtenir un rendez-vous à temps La charge pour le système de santé est accrue Les services de santé ont de la difficulté à respecter le calendrier régulier, entraînant des délais importants dans la vaccination de l’ensemble des enfants Il s’agit d’un problème réel vécu au Québec. Les délais d’attente peuvent être de plusieurs mois dans des territoires de CSSS.

Plusieurs injections : est-ce aussi efficace? 1 Plusieurs injections : est-ce aussi efficace? Les vaccins sont donnés de façon combinée ou simultanée seulement s’il est prouvé que la réponse immunitaire est comparable ou aussi bonne que s’ils étaient administrés séparément* Il n’y a pas de contre-indication à administrer simultanément les vaccins prévus au calendrier régulier * Gregson et autres, Immunol Allergy Clin N Am, 2003.

Plusieurs injections : est-ce aussi sécuritaire? 1 Plusieurs injections : est-ce aussi sécuritaire? Lors des essais cliniques pour l’homologation des nouveaux vaccins, on documente systématiquement les manifestations cliniques de l’administration simultanée ou combinée des vaccins La combinaison ou l’injection simultanée sera recommandée seulement si cela n’augmente pas de manière significative la fréquence, l’intensité ou la gravité des manifestations cliniques

Plusieurs injections : est-ce aussi sécuritaire? 1 Plusieurs injections : est-ce aussi sécuritaire? Tous les vaccins ne peuvent être combinés comme on le fait pour le DCaT-Polio-Hib Il faut donc donner plus d’une injection le même jour et parfois plus d’une injection dans le même site Une étude a démontré qu’il n’y a pas plus d’effets secondaires lorsqu’on administre 2 vaccins (hépatite B et méningocoque) dans le même site que dans des sites différents* Étude en Colombie-Britannique, publiée en 2005, avec les vaccins contre l’hépatite B et le méningocoque. * Pielak. 6th Canadian Immunization Conference, 2004.

1 Capacité du système immunitaire à réagir à l’administration de plusieurs vaccins Le système immunitaire de l’enfant est sollicité tous les jours par des milliers d’antigènes Sa capacité à réagir serait 1 000 fois supérieure à ce qui est requis par les vaccins Les vaccins ne représentent qu’une très petite fraction des agents infectieux auxquels il est exposé

Antigènes administrés en 1960, 1980 et 2000* Vaccins 1960 1980 2000 Variole ~ 200 Diphtérie 1 Tétanos Coqueluche ~ 3 000 2-5 (acellulaire) Polio 15 Rougeole 10 Oreillons 9 Rubéole 5 Hib 2 Varicelle 69 Pneumocoque 8 Hépatite B TOTAL ~ 3 217 ~ 3 041 123-126 Adapté de Offit et autres, Pediatrics, 2002.

1 Vaccins multiples : y a-t-il des effets secondaires possibles à long terme? Le domaine de la vaccination est soumis à de nombreuses études et à une surveillance continue Un groupe d’experts a analysé l’ensemble des données de la littérature*. Selon les preuves épidémiologiques et cliniques, il n’y a pas de relation de cause à effet entre les multiples immunisations et le risque accru de certaines maladies (autres infections et diabète de type 1). La sécurité des vaccins est un enjeu majeur pour le succès des programmes de vaccination. Il faut savoir que plusieurs mécanismes de surveillance des manifestations cliniques liées à la vaccination sont mis en place afin d'évaluer la sécurité des vaccins mis en marché, de surveiller des impacts négatifs possibles et de réajuster les programmes de vaccination au besoin. Beaucoup des vaccins qui font partie du calendrier régulier sont utilisés depuis des années sans qu'on ait observé d'effets défavorables. Néanmoins, les recherches se poursuivent pour garantir la sécurité des vaccins. Des études épidémiologiques, qui mettent à profit l'observation de populations entières, permettent d'obtenir de l'information sur l'efficacité et la sécurité des vaccins. Elle sont nombreuses et se poursuivent avant, pendant et après l'implantation de tous les programme de vaccination. Des comités internationaux révisent périodiquement la littérature afin de faire le point sur des préoccupations liées la sécurité vaccinale. Les résultats de l'IOM sur l'administration de multiples vaccins présentés ici s'inscrivent dans cette lignée. * Institute of medicine, Immunization safety review : Multiple immunizations and immune dysfunction, Washington, National Academy Press, 2002.

Communication avec les parents 2 Communication avec les parents Cette section résume une approche générale de communication avec les parents, qu’ils soient confortables avec la pratique des injections multiples, ce qui est souvent le cas, ou qu’ils aient des réticences. Cette approche peut prévenir les réticences ou réduire les réticences déjà présentes.

2 Objectif spécifique À la fin de cette section, la vaccinatrice sera en mesure d’expliquer aux parents le bien-fondé des injections multiples.

2 Éléments de contenu Dans cette section, nous aborderons les notions suivantes : Écouter le parent Lui donner l’information pertinente Lui recommander cette pratique Adopter des stratégies gagnantes Adopter une attitude convaincante

Exercice de réflexion personnelle 2 Exercice de réflexion personnelle Veuillez élaborer une stratégie personnelle facilitant la communication avec les parents d’enfants à vacciner (5 minutes) Puis, discutez de cette stratégie avec vos collègues de table (de 5 à 10 minutes)

2 Écouter le parent Pour bien comprendre ses interrogations (reformuler au besoin) Pour mieux cerner ses craintes, ses barrières et ses croyances (lui demander s’il a des questions ou des doutes) Pour mieux répondre à ses questions (lui donner des réponses courtes et précises)

Lui donner l’information pertinente 2 Lui donner l’information pertinente Rappeler au parent qu’il est important que son enfant reçoive les vaccins au moment indiqué pour avoir une protection optimale L’aviser des conséquences du report de la vaccination : l’enfant se retrouve sans protection pendant cette période. À noter qu’un délai est possible si un autre rendez-vous est fixé

Lui donner l’information pertinente 2 Lui donner l’information pertinente Traiter de la sécurité et de l’efficacité de cette pratique : compatibilité des différents vaccins manifestations cliniques non augmentées système immunitaire non surchargé efficacité des vaccins non diminuée pratique recommandée par le PIQ et utilisée depuis longtemps dans plusieurs milieux

Lui donner l’information pertinente 2 Lui donner l’information pertinente Parler des avantages de cette pratique : protection vaccinale optimale au bon moment expérience de la douleur et de l’anxiété de l’enfant mieux tolérée que si vaccination étalée sur plusieurs visites apparition des manifestations cliniques en un seul épisode plutôt qu’à chaque visite bénéfices pour le parent (ex. : temps, argent, déplacements)

Lui donner l’information pertinente 2 Lui donner l’information pertinente S’y prendre à l’avance : profiter des occasions où il est question de vaccination pour traiter du bien-fondé des injections multiples (ex. : rencontres prénatales, visites postnatales, premiers rendez-vous chez la vaccinatrice ou chez le médecin) avoir de la documentation sur ce sujet dans les endroits fréquentés par les parents

Lui recommander cette pratique 2 Lui recommander cette pratique Informer le parent en vue d’un consentement éclairé ne signifie pas être neutre !!! En tant que professionnel de la santé, il faut recommander l’administration de tous les vaccins au moment opportun Par la suite, c’est le choix du parent

Adopter des stratégies gagnantes 2 Adopter des stratégies gagnantes Être convaincu des bienfaits, de l’innocuité et de la faisabilité de cette pratique Être préparé et outillé : maîtriser les fondements de cette pratique avoir en main la documentation disponible Être à l’aise dans l’action

Adopter une attitude convaincante 2 Adopter une attitude convaincante Plusieurs études ont montré que la réticence aux injections multiples est plus marquée chez les vaccinatrices que chez les parents* La réticence des parents peut être atténuée par une vaccinatrice convaincue** De nombreuses études font la démonstration que le rôle du professionnel de la santé est déterminant dans la décision du parent * Halperin et autres, Pediatr Infect Dis J, 1998. Woodin et autres, Arch Pediatr Adolesc Med, 1995. ** Bartlett et autres, Aust Fam Physician, 1999.

2 Jeu de rôles Consignes : Observez bien ce jeu de rôles. Quels éléments importants retenez-vous de cette entrevue? Y apporteriez-vous des correctifs? Si oui, lesquels?

Moyens efficaces pour diminuer l’anxiété et la douleur chez l’enfant 3 Moyens efficaces pour diminuer l’anxiété et la douleur chez l’enfant Jusqu'à tout récemment, la douleur ressentie par le nourrisson et l'enfant était un phénomène peu reconnu ou étudié, particulièrement au niveau de l'immunisation. La pratique des injections multiples et la réticence des parents et des professionnels de la santé face à cette pratique ont fait exploser les études sur la reconnaissance de la douleur et de l'anxiété ainsi que sur les moyens efficaces pour tenter de réduire ces effets. Contrairement à ce que l'on pouvait croire antérieurement, bien que la douleur est un phénomène inévitable et inhérent à la vaccination, elle peut et devrait être minimisée. Cette section fait une mise au point relativement exhaustive des connaissances à ce jour sur les moyens qui ont été démontrés efficaces pour réduire la douleur et l'anxiété chez le nourrisson et l'enfant. Certaines de ces méthodes peuvent sembler plus utiles que d'autres ou plus facilement utilisables par les parents ou les vaccinateurs. Peu importe le choix retenu, il est recommandé d'en discuter avec les parents et de retenir la méthode qui sera la plus appropriée à la situation.

3 Objectif spécifique À la fin de cette section, la vaccinatrice sera en mesure d’utiliser des moyens efficaces pour réduire l’anxiété et la douleur chez l’enfant.

3 Éléments de contenu Dans cette section, nous aborderons les notions suivantes : L’importance de réduire la douleur et l’anxiété chez l’enfant Les méthodes ayant fait leurs preuves

Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? 3 Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? OUI La vaccination est la cause la plus fréquente de la douleur iatrogénique chez l’enfant* Environ 90 % des 15-18 mois et 45 % des 4-6 ans présentent des symptômes d’anxiété importante au moment de la vaccination Les nourrissons ressentent la douleur et la gardent en mémoire Il a été prouvé qu’une expérience douloureuse récente lors d’une intervention médicale augmente la probabilité d’une plus grande détresse au moment de la vaccination** Il est important d’insister sur le fait que la douleur est réelle chez l’enfant, même chez le nourrisson, et qu’on se doit de tenter de l’atténuer. Il faut cependant relativiser par rapport à d’autres sources de douleur (par ex. : les chutes). Iatrogénique : « se dit d'un trouble qui est provoqué par les actes des médecins ou par le traitement médical appliqué ». Source : Le Grand dictionnaire terminologique, Office québécois de la langue française. * Ipp M, 2005

Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? 3 Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? OUI De ce fait Il importe d’administrer toutes les doses prévues à la même visite Il importe de connaître les méthodes pour réduire la douleur et l’inconfort

Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? 3 Est-il important de réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant ? OUI La douleur est un phénomène subjectif influencé par : l’âge de l’individu le niveau d’anxiété des expériences antérieures des caractéristiques culturelles Ces éléments doivent être pris en considération dans le choix des méthodes utilisées Aucune méthode n’est efficace à 100 % Centers for Disease Control and Prevention, The Pink Book, 2005.

Exercice en sous-groupes 3 Exercice en sous-groupes Énumérez différents moyens que vous utilisez pour réduire l’anxiété et la douleur chez les enfants que vous vaccinez Échangez sur l’efficacité de ces moyens dans votre pratique

Méthodes ayant fait leurs preuves 3 Méthodes ayant fait leurs preuves Vaccination Stratégies cognitives Interventions pharmaceutiques Autres interventions Avant Attitude parents et vaccinatrices Anesthésiques topiques Au moment Analgésiques oraux Interventions de la vaccinatrice Interventions des parents Après L’analgésie au sucrose est également une méthode pharmaceutiques qui a fait ses preuves comme analgésie chez le nourrisson de moins de 4 mois. L’effet serait médié par des morphines endogènes et par l’action calmante par l’intermédiaire de la succion et de la saveur sucrée. Cette méthode a un effet de synergie avec d’autres interventions, comme l’allaitement maternel, l’utilisation de sucettes et le contact peau à peau. Il s’agit de donner au nourrisson une quantité minime (0,2 ml) d’eau sucrée deux minutes avant l’injection. Cette méthode peut sembler en contradiction avec les recommandations de santé publique formulées au regard de la prévention de l’obésité et des caries dentaires chez l’enfant. Elle ne peut donc pas être recommandée actuellement sans qu’elle ait fait l’objet de discussions et de consensus au niveau des autorités de santé publique.

Choix des méthodes en fonction de l’âge de l’enfant* 3 Choix des méthodes en fonction de l’âge de l’enfant* De façon générale, on préférera : Les méthodes pharmaceutiques chez les plus jeunes Les stratégies cognitives (attitude et distraction) chez les plus âgés * American Academy of Pediatrics, Red Book, 2003.

3 Avant la vaccination Stratégies cognitives attitude des parents et des vaccinatrices Parler de la valeur accordée aux vaccins Préparer l’enfant à la maison au préalable Ne jamais utiliser la vaccination comme une punition Inclure les parents dans la procédure pour réconforter l’enfant Un épisode de la série pour enfant « Cornemuse » porte sur la vaccination de Bagou, un personnage âgé de 4ans. Les enfants sont en mesure de comprendre la situation présentée dès l’âge de 2 ans. Cornemuse II, cassette #25, www.video.telequebec.qc.ca

Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques 3 Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques Anesthésiques topiques : crème ou timbre EMLA (2,5 % lidocaïne et 2,5 % prilocaïne) ou gel Ametop (4 % amethocaïne) efficace mais non recommandée de façon systématique peut être utile dans certains cas (enfant très anxieux et parent qui a compris les consignes expliquées au préalable)

Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques 3 Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques Avantages de cette méthode (produits EMLA et Ametop) Efficace pour diminuer la douleur et sans effet sur l’immunogénicité pour les vaccins suivants : MMR-II (EMLA)* Priorix (Ametop)** Pentacel (EMLA)*** Recombivax HB (EMLA)*** On ne peut recommander l’utilisation d’anesthésiques topiques avec un vaccin qui n’a pas fait l’objet d’une étude démontrant l’absence d’interférence avec l’immunogénicité du produit. C’est pourquoi les noms commerciaux des vaccins étudiés sont mentionnés sur cette diapositive. * Halperin SA et autres, J. Pediatr, 2000. ** O’Brien L, Pediatrics, 2004. *** Halperin BA et autres, Pediatr Infect Dis J., 2002.

Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques 3 Avant la vaccination Interventions pharmaceutiques Inconvénients : efficacité et immunogénicité non documentées avec d’autres vaccins produit Ametop non homologué pour utilisation en immunisation produit cher (ex. : tube de 1,5 gm d’Ametop  7 $) application au moins 30 minutes (Ametop) ou 60 minutes (EMLA) avant injection risque de mauvaise application par le parent (faire une démonstration au préalable) risque de surdosage, surtout avec la crème irritation cutanée fréquente

3 Au moment de la vaccination Stratégies cognitives : attitude des parents et des vaccinatrices Distraction de l’enfant avec ou sans suggestion, par exemple : lui faire souffler de l’air (bulles de savon) durant la vaccination lui raconter une histoire le bercer ou le cajoler lui permettre, lorsque c’est possible, de faire des choix (ex. : choix du bras) Empathie des vaccinatrices et information

3 Au moment de la vaccination Interventions pharmaceutiques : acétaminophène (15 mg/kg)* Efficacité démontrée lorsque utilisé en prophylaxie dans le contexte de la vaccination contre la coqueluche L’acétaminophène réduit significativement l’apparition de fièvre, de malaises et de réactions locales**. La posologie recommandée en prophylaxie est de 1 dose de 15 mg/kg, suivie de 2 doses, 4 et 8 heures plus tard. Efficacité non démontrée en prophylaxie lorsque utilisé pour d’autres vaccinations Le parent peut apporter l’acétaminophène et le donner à son enfant. * L’aspirine ne doit pas être utilisée. L’efficacité de l’ibuprofène en prophylaxie n’a pas été étudiée. ** M. Ipp et autres, Pediatr Infect Dis J, 1987.

3 Au moment de la vaccination Interventions de la vaccinatrice : pression au site d’injection Application au site d’injection IM d’une pression de 10 secondes avant et après l’injection À l’opposé, un massage du site après l’injection augmente la réaction inflammatoire, donc la douleur et l’enflure Tapotement léger du site d’injection pour stimuler les terminaisons nerveuses avant l’injection L’effet de la pression au site d’injection s’explique par la théorie du portillon (« gate control theory »). La stimulation des grosses fibres nerveuses qui transportent le sens du toucher et de la position bloque partiellement la transmission de la douleur, qui passe par de plus petites fibres. Voici certaines applications de cette théorie : se secouer le doigt après se l’être cogné, frotter la gencive d’un bébé qui perce des dents.

3 Au moment de la vaccination interventions de la vaccinatrice : technique d’injection adéquate Une bonne technique d’injection IM réduit les réactions locales pour la raison suivante : les vaccins contenant des sels d’aluminium administrés par erreur par voie SC ou ID peuvent causer, au site d’injection, une irritation, une induration, un changement dans la coloration de la peau, de l’inflammation et la formation de granulome Pour une injection IM, le choix de la longueur de l’aiguille est important pour éviter d’administrer par erreur le vaccin par voie SC ou ID. Il n’y a pas de risque à administrer le produit trop profondément en utilisant une aiguille plus longue* * Ipp et autres, Pediatr Infect Dis J, 1987.

Au moment de la vaccination Interventions des parents : 3 Au moment de la vaccination Interventions des parents : Allaitement maternel Contact « peau à peau » Sucette

Après la vaccination Interventions pharmaceutiques 3 Après la vaccination Interventions pharmaceutiques On peut administrer de l’acétaminophène ou de l’ibuprofène*. Cela permet de réduire la fièvre et les malaises liés à la vaccination après leur survenue. * L’aspirine ne doit pas être utilisée.

3 Des vaccins bons pour la santé et… des piqûres qui font moins mal

Administration d’injections multiples 4 Administration d’injections multiples

4 Objectif spécifique À la fin de cette section, la vaccinatrice sera en mesure de sélectionner les pratiques d’injection appropriées à l’administration des vaccins selon l’âge de l’enfant.

4 Éléments de contenu Dans cette section, nous aborderons les notions suivantes : Le nombre d’injections pouvant être donné lors d’une même séance de vaccination Les vaccins pouvant être donnés dans un même site Les sites à privilégier pour les enfants

4 Exercices en sous-groupe Julie, 6 mois, vient pour recevoir 3 vaccins : hépatite B, influenza et DCaT-Polio-Hib. Dans quels sites allez-vous les donner ?

4 Deux vaccins administrés au même site doivent être injectés à une distance de 2,5 cm pour éviter toute interférence immunitaire entre les produits et différencier les réactions locales de chaque vaccin. CG : DCaT-Polio-Hib (IM) CD : influenza (IM) 2,5 cm CG : hépatite B (IM)

4 Sites possibles d’injections multiples chez l’enfant de moins de 12 mois : CG CD : : CG CD :

4 Rose, 2 ans, vient pour recevoir 5 vaccins : varicelle, influenza, RRO, pneumocoque conjugué et DCaT-Polio-Hib. Dans quels sites allez-vous les donner ?

4 2,5 cm 2,5 cm BD : pneumocoque conjugué (IM) BG : DCaT + Polio-Hib (IM) 2,5 cm 2,5 cm BD : varicelle (SC) BG : RRO (SC) Bien sûr, d’autres réponses sont possibles. Ce qui importe, c’est d’avoir une routine dans la façon d’administrer les vaccins afin d’éviter les erreurs et de faciliter l’inscription au dossier. Il n’est pas nécessaire de garder un site pour l’administration d’adrénaline. En présence de réaction anaphylactique, si tous les sites ont été utilisés, on administrera l’adrénaline à 2,5 cm du site d’injection d’un vaccin. CD : influenza (IM)

4 Sites possibles d’injections multiples chez l’enfant de 12 mois et plus BD : : BG BD : : BG CD : : CG CD : : CG

4 Vidéo sur la pratique d’injections multiples lors d’une même séance de vaccination Cliquer sur le carré noir pour activer le film

Sites à privilégier chez l’enfant 4 Sites à privilégier chez l’enfant Injections IM : – moins de 12 mois : vaste externe – 12 mois et plus : deltoïde (2 injections IM si le muscle le permet) L’injection dans le vaste externe chez l’enfant qui marche cause souvent une douleur musculaire qui entraîne une boiterie Injections SC : tiers moyen de la face latéropostérieure du bras région du muscle deltoïde

4 2,5 cm Sites d’injections multiples 1 injection IM et 1 injection SC 2 injections IM 2 injections IM 2,5 cm

Ordre d’administration des vaccins 4 Ordre d’administration des vaccins Si possible : Administrer les vaccins qui sont moins douloureux en premier : Menjugate Influenza Pentacel Administrer les vaccins les plus douloureux en dernier : RRO Varicelle Prevnar

4 Ne pas aspirer Il n’est pas nécessaire d’aspirer avant l’injection d’un vaccin Sources : Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) Organisation mondiale de la santé (OMS) Advisatory Commitee on Immunization Practices (ACIP) American Academy of Pediatry Inconvénients de l’aspiration Pour être efficace, elle doit durer de 5 à 10 secondes L’injection demande plus de temps La période de stress de l’enfant augmente La douleur lors de l’injection augmente Il faut jeter le matériel et recommencer si du sang monte dans la seringue Le fait qu’on aspirait avant d’administrer un vaccin était basé sur une crainte non fondée : on craignait que des cellules entières contenues dans le vaccin entrent dans la circulation sanguine et provoquent un épisode d’hypotonie-hyporéactivité. Cette crainte était associée au vaccin à cellule entière contre la coqueluche.

Inscription au dossier 4 Inscription au dossier Exemples : Vaste externe : haut de la cuisse droite : hCD ou CDh bas de la cuisse gauche : bCG ou CGb Deltoïde : haut du deltoïde droit : hDD ou DDh bas du deltoïde gauche : bDG ou DGb haut du bras droit : hBD ou BDh bas du bras gauche : bBG ou BGb Ce qui est important sur le plan de l’inscription au dossier, c’est l’uniformité dans l’établissement. Nous vous proposons toutefois d’inscrire la région de cette façon : haut ou bas du site.

Suggestions organisationnelles 5 Suggestions organisationnelles

5 Objectif spécifique À la fin de cette section, la vaccinatrice sera en mesure de choisir les modes d’organisation de travail facilitant l’administration des injections multiples de vaccins.

5 Éléments de contenu Dans cette section, nous aborderons les notions suivantes : L’importance de se donner un environnement et des méthodes de travail L’importance d’établir sa propre routine

5 Partage d’expérience Avez-vous expérimenté des méthodes de travail facilitant la pratique des injections multiples?

Suggestions sur le lieu de vaccination 5 Suggestions sur le lieu de vaccination On préférera recevoir l’enfant et le parent dans un bureau fermé plutôt que dans une salle (pleurs des enfants) où se trouve tout le matériel nécessaire à la vaccination On peut aussi recevoir l’enfant et le parent dans un bureau fermé, mais avec une salle adjacente où l’on préparera les vaccins, en l’absence de l’enfant

Suggestions pour la rencontre avec le parent et l’enfant 5 Suggestions pour la rencontre avec le parent et l’enfant La vaccinatrice : Accueille le parent et l’enfant Vérifie le carnet de vaccination et le dossier de l’enfant Renseigne le parent sur les vaccins que l’enfant recevra, les indications, les contre-indications, les avantages et les réactions possibles aux vaccins Répond aux questions du parent

Suggestions pour l’acte vaccinal 5 Suggestions pour l’acte vaccinal La vaccinatrice : Prépare l’ensemble des vaccins immédiatement avant leur administration Utilise un plateau à compartiments avec seringues identifiées (ex. : autocollants de couleurs distinctes)

Suggestions pour l’acte vaccinal 5 Suggestions pour l’acte vaccinal Installe l’enfant sur le parent afin qu’il soit maintenu et se sente en sécurité Administre les vaccins le plus rapidement possible en tenant compte du bien-être de l’enfant Inscrit les vaccins dans le carnet de vaccination et le dossier de l’enfant

5 Routine Chaque vaccinatrice établit sa propre routine, ce qui : diminue le risque d’erreur augmente la rapidité Voici des exemples de routines : préparer les vaccins selon une séquence préétablie mettre le même vaccin à la même place dans le plateau administrer le même vaccin dans le même site d’injection inscrire les vaccins de la même façon dans le carnet et le dossier

Modes d’organisation des équipes 5 Modes d’organisation des équipes Ne vous gênez pas pour faire des essais et présenter des suggestions à votre établissement. Vous êtes les expertes de la vaccination. La contribution d’infirmières auxiliaires La création d’une équipe de vaccinatrices prenant en charge toute la vaccination. Ce modèle est en fonction dans un CSSS (mission CLSC) et connaît du succès

Réponses du pré-test 1 Donner plusieurs injections de vaccins lors d’une même visite n’augmente pas significativement la fréquence, l’intensité ou la gravité des manifestations cliniques. 2 Comme plusieurs vaccins se sont ajoutés au calendrier régulier de vaccination, on sollicite davantage le système immunitaire d’un enfant qu’avec la vaccination qui avait cours dans les années 1980. Vrai Faux

4 Je dois recommander clairement les injections multiples aux parents. Réponses du pré-test 3 Les parents ont beaucoup plus de réticence à ce que leur enfant reçoive plusieurs injections à la même visite que les vaccinatrices. 4 Je dois recommander clairement les injections multiples aux parents. Faux Vrai

5 Lequel de ces énoncés est faux : Réponses du pré-test 5 Lequel de ces énoncés est faux : a) La vaccination est la cause la plus fréquente de la douleur iatrogénique chez le jeune enfant. b) Environ 25 % des enfants âgés de 15-18 mois présentent des symptômes d’anxiété importante au moment de la vaccination. c) Environ 45 % des enfants âgés de 4-6 ans présentent des symptômes d’anxiété importante au moment de la vaccination. d) Les nourrissons gardent en mémoire la douleur ressentie lors de la vaccination. Vrai Faux Vrai Vrai

Réponses du pré-test 6 Nommez deux méthodes démontrées efficaces pour réduire la douleur ou l’anxiété chez l’enfant vacciné. 7 L’aspiration est nécessaire avant l’injection d’un produit immunisant. Plusieurs réponses possibles Faux

Réponses du pré-test 8 Il est préférable d’administrer les injections IM dans le muscle deltoïde chez les enfants âgés de 18 mois. 9 Je suis à l’aise d’administrer plus de deux injections à un bébé lors d’une même visite. Vrai Votre réponse

Importance, pertinence et sécurité des injections multiples Messages clés Importance, pertinence et sécurité des injections multiples La non-administration de tous les vaccins requis au cours d’une même visite pourrait causer un préjudice à l’enfant. Communication avec les parents La vaccinatrice écoute et informe les parents, et leur recommande de respecter le calendrier de vaccination pour que leur enfant soit bien protégé.

Administration d’injections multiples Messages clés Moyens efficaces pour diminuer l’anxiété et la douleur chez l’enfant Il est important de réduire l’anxiété et la douleur chez l’enfant vacciné. Pour ce faire, des méthodes efficaces peuvent être utilisées. Administration d’injections multiples Il est possible et sécuritaire d’administrer deux vaccins dans un même site. Suggestions organisationnelles La pratique des injections multiples est facilitée par des méthodes de travail et un environnement organisationnel adaptés.

Vous êtes les expertes de la vaccination!!!

Cette présentation a été préparée par : Ghislaine Béchamp Direction de santé publique Abitibi-Témiscamingue Nicole Boulianne Institut national de santé publique du Québec Marie-Claude Gagnon Direction des communications, MSSS Martin Labelle Faculté de médecine, Université de Montréal Monique Landry Direction générale de santé publique, MSSS Lina Perron Direction de santé publique de la Montérégie Lucie St-Onge Direction générale de santé publique, MSSS Marie-Soleil Sauvé Direction de santé publique de Montréal Gisèle Trudeau Direction générale de santé publique, MSSS Production : OSE Design Coordination : Direction générale de la santé publique

Remerciements Au CHU Sainte-Justine – Clinique des maladies infectieuses – Clinique de santé internationale – Direction des communications Aux personnes qui apparaissent sur les photos et les séquences vidéos de la présentation. À tous les professionnels de santé publique qui ont commanté l’outil.