La dialyse pour « les nuls » (1) Dr Thierry Gauthier Janvier 2001

Rappel: fonctions du rein Épuration Contrôle des électrolytes Équilibre acido-basique Contrôle de la volémie Contrôle de la TA Fonctions endocrines

1. Fonction d’épuration: Déchets du métabolisme: L’urée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé (b2-microglobuline) Rôle des molécules de taille moyenne ? Médicaments

2. Contrôle des électrolytes: Sodium Potassium Calcium Phosphore Magnésium Chlore En adaptant les pertes aux apports.

3. Équilibre acido-basique: Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiques: Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, phosphates…) Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.

4. Contrôle de la volémie: Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales ADH Rétention hydro-sodée

5. Contrôle de la TA Par le contrôle de la volémie Par le système rénine - AT – aldostérone Reprise du Na Vasoconstriction Modulation de la soif

6. Fonctions endocrines: Production d’érythropoïétine. Activation de la vitamine D par hydroxylation. Production de rénine. Catabolisme de différentes hormones notamment l’insuline.

Options pour le traitement de l’IRC L’hémodialyse La dialyse péritonéale La transplantation rénale L’abstention thérapeutique

Ce que la dialyse fait bien: Elimination de petites molécules hydrosolubles Urée (60 Daltons) = marqueurs Correction de l’acidose Correction de la volémie

Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination du phosphate Limiter les produits laitiers Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3 Elimination du potassium Limiter les fruits Chélateurs: sorbistérit de calcium

Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination de la b2-microglobuline Hémodiafiltration Dialyse quotidienne Correction de l’HTA Régime limité en sel Soustraction volémique Antihypertenseur

Ce que la dialyse ne fait pas: Production d’EPO Injection s.c. ou i.v. Hydroxylation de la vitamine D Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol Catabolisme des hormones peptidiques Insuline, prolactine…

Indication à débuter la dialyse: Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. Clairance de la créatinine 10 - 15 ml/min. Début souvent plus tôt chez les diabétiques

Indications à débuter la dialyse en urgence: Péricardite Surcharge volémique (OAP) Hyperkaliémie non contrôlable Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)

Conditions pour l’hémodialyse: Accès vasculaire Circuit sanguin extra-corporel Filtre Pompes et capteurs de pression Eau ultra-pure Bain de dialyse

Accès vasculaire: Cathéter provisoire Cathéter permanent Fistule artério-veineuse Fistule prothétique

Accès vasculaire provisoire: Voie jugulaire de préférence Voie sous-clavière si la voie jugulaire n’est pas possible. Risque de sténose sous-clavière Voie fémorale si troubles de la crase Risque élevé de thrombose Risque élevé d’infection Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours

Cathéter permanent: Insertion jugulaire ou sous-clavière Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque d’infection. Perméabilité à long terme similaire à celle d’une fistule prothétique. Possibilité d’implanter un dispositif sous-cutané (Dialock)

Cathéter permanent: Dual Cath

Cathéter permanent: Dual Cath

Cathéter permanent: hématome

Cathéter permanent: Dialock

Cathéter permanent: Dialock

Fistule artério-veineuse: Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia) La meilleure perméabilité à long terme La meilleure tolérance hémodynamique Parfois phénomène de vol dans la main

Fistule radio-céphalique:

Fistule prothétique:

Longévité des accès vasculaires:

Le dialyseur (filtre): Membrane semi-perméable Biocompatible Surface d’échange 1.6 – 1.8 m2 Débit sanguin 300 – 500 ml/min Dialysat à contre-sens 500 - 800 ml/min

Le filtre:

Principes de base: Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi-perméable Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant

Schéma:

Propriétés de la membrane: L’eau diffuse librement Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane.

Régles d’élimination des solutés Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement: Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) > b2-M (11.8 kD) Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) Molécules hydrosolubles mieux éliminées Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH)

Paramètres conditionnant l’efficacité de la dialyse Durée de la séance (3-4h) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Surface du filtre (1.6-2.0 m2) Débit du dialysat (5-800 ml/min) Composition du filtre (PAN, polysulfone…)

Correction du K et du PO4: Suivent leur gradient de concentration: Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient. Le bain ne contient pas de phosphate

Correction de la volémie: Détermination du « poids sec » Recommandations sur les apports Soustraction volémique par ultrafiltration Pression transmembranaire Caractéristiques de la membrane

Correction de l’acidose: Les acides organiques sont éliminés par la dialyse Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)

Survie en hémodialyse: Très variable d’un pays à l’autre En France 7.3 % de décès / an Aux USA 23% de décès / an Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 x RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus)