Thérapeutique au cours de l’insuffisance chronique pierre.cochat@chu-lyon.fr Thérapeutique au cours de l’insuffisance chronique

Affirmer l’IR et évaluer son degré Adulte : formule de Cockcroft & Gault Ccr (mL/min) = k x [(140 – âgeannées) x Pkg] / Pcrµmol/L k = 1,23 chez l’homme – 1,04 chez la femme Enfant : Formule de Schwartz Ccr (mL/min pour 1,73m²) = 49 x Tcm / Pcrµmol/L 100 < N < 140 mL/min

Médicaments comme facteurs aigus aggravants une IRC Déshydratation extracellulaire Diurétiques Médicaments à effets hémodynamiques AINS IEC ++ et anti-AT1 Obstacle Produits toxiques Médicaments Produits de contraste Pathologie surajoutée

Principaux médicaments néphrotoxiques - 1 Mécanismes Principaux produits IR vasomotrice (IRA fonctionnelle) AINS, IEC, ARA2, CsA, tacrolimus Toxicité tubulaire directe Aminosides, contrastes iodés, cisplatine, ifosfamide, CsA, tacrolimus, dextran, IGIV Toxicité tubulaire indirecte par rhabdomyolyse par hémolyse par cristallurie Fibrates, statines Quinine, rifampicine Acyclovir, foscarnet, indinavir, méthotrexate Toxicité tubulo-interstitielle Lithium Mécanisme immuno-allergique (néphrite tubulo-interstitielle aiguë) AINS, b-lactamine, rifampicine, cimétidine, ciprofloxacine, diurétiques, allopurinol

Principaux médicaments néphrotoxiques - 2 Mécanismes Principaux produits Mécanisme immunologique (atteinte glomérulaire) AINS, D-pénicillamine, interféron Microangiopathie thrombotique CsA, mitomycine C, clopidrogel Fibrose rétropéritonéale Ergotamine, b-bloquant

Conséquences Majorité des médicaments : élimination rénale prédominante Donc : IRA-IRC  accumulation dans l’organisme Autres anomalies secondaires à l’IRC Trouble de l’absorption intestinale (modification du pH) Troubles digestifs fréquents chez l’urémique Co-prescription de médicaments inhibant l’absorption intestinale (résines chélatrices du phosphore et du potassium) Modifications du volume de distribution (troubles de l’hydratation)

La toxicité est extra-rénale Surdité par surdosage en aminosides Troubles du rythme par accumulation de dérivés digitaliques Sd extra-pyramidal avec anti-émétiques dérivés du phénothiazine

Manipulation prudente des médicaments dans l’IRC Vigilance constante Consultation du Vidal Se méfier de la créatininémie Enfants Sujets âgés Sujets dénutris

Cas de l’IRC non dialysé (FG < 80 mL/min) Préciser le niveau de FG (formules) Préférer les médicaments non modifiés par l’IR Ex : élimination biliaire prédominante Si médicaments à élimination rénale: Soit réduire les doses unitaires sans changer les horaires Soit allonger l’intervalle entre les doses unitaires Dosage plasmatique lorsqu’il est possible Certains médicaments sont interdits si FG < 30 mL/min Ex : diurétiques épargneurs de potassium, méthotrexate

Exercice sur la dose FG normale (FGN ~120 mL/min)  Dose normale DN FG diminuée (FGIR)  Dose adaptée DIR DIR = DN x FGIR / 120

Cas de l’IRC traitée par dialyse Mêmes règles que précédemment Considérer la dialysance des médicaments (= Q épurée) Trois principaux facteurs: Taille de la molécule Liaison aux protéines Fixation tissulaire Danger des petites molécules peu liées aux protéines ou avec forte fixation tissulaire Certains cytotoxiques Vancomycine Règles complémentaires Administration des médicaments dialysés en fin de séance Interdiction des digitaliques car hypokaliémie en fin de dialyse

Cas cliniques Prescription d’un aminoside pour le traitement probabiliste d’une PNA chez un enfant de 8 ans ayant une IRC par malformation urinaire Réalisation d’une phlébographie pour FAV chez une femme de 38 ans au stade pré-terminal d’une IRC liée à une néphropathie diabétique Prescription d’un IEC chez un homme greffé rénal de 54 ans présentant une HTA d’apparition récente Utilisation d’un AINS chez un homme athéromateux de 85 ans Précautions avant une 4ème cure de cisplatine chez un patient de 47 ans néphrectomisé pour cancer du rein