Forum des PDG 2009 Le financement fondé sur les services et la rémunération au rendement : Lexpérience, les données probantes et les possibilités Kananaskis, Alberta Le 16 février 2009

« De nombreuses données montrent que le système de santé américain est aux prises avec de graves problèmes » [TRADUCTION] Institut de la médecine des États-Unis

Le groupe Leapfrog rapporte quon respecte les quatre mesures préconisées

Les CMS diffusent les résultats dindicateurs de la qualité concernant >4000 hôpitaux

La diffusion des mesures du HEDIS est souvent associée à lamélioration de la qualité des services de santé HEDIS 2000 HEDIS 2006 Bêta-bloquants après un MI85 %97 % Contrôle glycémique Hb Alc75 %88 % Dépistage de lhypercholestérolémie69 %82 %* Poursuite du tx antidépresseur42 %45 % Dépistage du cancer du sein73 %72 % Promotion de labandon de la cigarette auprès des patients fumeurs 66 %71 % * 2005

Une amélioration très faible de la qualité des services pour les bénéficiaires du régime public de santé entre et Soutien à labandon du tabac40 %43 % Prise daspirine après la sortie de lhôpital 85 %86 % Inhibiteurs dACE pour traiter linsuffisance cardiaque congestive (ICC) 71 %74 % Antibiotiques en < 8 heures contre la pneumonie 85 %87 % Source : Jencks et coll., JAMA, 2003, Jencks, NEJM, 2003

Quatre facteurs puissants soutiennent la rémunération au rendement Lévolution des perceptions à légard de la qualité des services et de la diffusion dinformation Les possibilités prometteuses de la technologie de linformation –Réduction des erreurs et des coûts –Simplification de la gestion de la population –Coût élevé de la restructuration du système et de linfrastructure de TI Labsence dun consensus concernant le mode de rémunération La perception du caractère logique de payer pour la qualité

Lidée de payer pour la qualité des services de santé est un concept typiquement américain

Le roi Hammourabi, A.C.

« Un médecin recevra dix sicles pour avoir guéri un abcès dans lœil dun patient après lavoir percé au moyen dune lancette de bronze. » « Si un médecin perce un abcès dans lœil dun patient au moyen dune lancette de bronze et cause la perte de lœil, le médecin aura la main coupée. »

Les modèles actuels reflètent une vaste gamme de modes de rémunération et dattentes Les paiements modestes associés à quelques mesures discrètes montrent une préoccupation qui sétend au-delà du coût Les incitatifs financiers importants visant la restructuration des systèmes et linvestissement dans la TI

Exemple 1 : Highmark Blue Cross (PA) Au départ, des récompenses liées aux mesures des processus – dépistage du diabète, du cancer et de lhypercholestérolémie, traitement par bêta-bloquants Récompenses liées à la satisfaction, à la connectivité électronique, à laccès Les médecins se situant au-dessus de 50 % ont reçu des primes variant de 1 %, pour ce qui est du 50 e au 59 e percentile, à 5 %, pour ce qui est du 85 e au 100 e percentile

Exemple 2 : Highmark Blue Cross (PA) 2007 Rémunération basée sur laccumulation dun maximum de 115 points –La qualité clinique (cote de 65 points comparativement aux moyennes des spécialités selon quinze indicateurs cliniques : mammographies, tests Pap, asthme, diabète, ICC, vaccins anti- grippe) –Prescription de médicaments génériques = 30 points –Laccès (heures de bureau différentes de la norme, activités liées à lAQ, DME, prescription électronique) = 5 points chacun Récompenses progressives –65-89 points 3 $ par service E et M – points 6 $ par service E et M –>100 points 9 $ par service E et M

Exemple 3 : PacifiCare Lancé en juillet 2003 Au départ, des récompenses du rendement selon 5 mesures cliniques (p, ex., tests Pap, mammographies, tests HbA1c) et 5 mesures de la qualité des services Objectifs fixés au 75 e percentile du rendement de lannée précédente Paiement de primes de 0,23 $ par membre par mois pour chaque objectif atteint ou dépassé, jusquà concurrence de 10 versements

Exemple 4 : PacifiCare Objectifs –14 mesures cliniques (p, ex., tests Pap, mammographies, tests HbA1c) 62,5 %; –5 mesures de la qualité des services 26 %; –Technologie de linformation (DME, soutien Dec) 12,5 % Récompenses progressives à partir des 80 e et 90 e percentiles du rendement de lannée précédente

Exemple 5 : Service national de santé du Royaume-Uni Depuis avril 2004 – Le service national de santé du Royaume-Uni augmente la rémunération des médecins de famille en fonction de la qualité des services 146 indicateurs –Indicateurs cliniques pour 10 conditions médicales (p, ex., HTA, maladies coronariennes, DM) –Indicateurs organisationnels (p. ex., dossiers médicaux, éducation et formation) –Satisfaction des patients, réaction aux sondages auprès des patients Données sur le rendement fournies par les médecins de famille, accompagnées de vérifications Rémunérations moyennes de $ par médecin de famille employé à temps plein au cours de la première année

Étude nationale de 242 plans de santé concernant la rémunération au rendement (P4P) 52 %, représentant 81 % des participants, avaient des programmes de rémunération au rendement –90 % avaient des programmes de P4P pour les médecins –38 % avaient des programmes de P4P pour les hôpitaux Source : Rosenthal et coll., N Engl J Med, 2006

Quelle est la structure des programmes de rémunération au rendement pour les médecins? Domaines inclus% Qualité clinique80 % Satisfaction68 % Techn. de linfo. Coûts 68 % 18 % Prime moyenne % < 5 %35 % 5 %30 % Incertain35 % Source : Rosenthal et coll., N Engl J Med, 2006 Les récompenses accordées en fonction de latteinte dun seuil déterminé sont les plus fréquentes (62 %); seuls 20 % des programmes récompensent lamélioration.

Lintérêt du gouvernement fédéral pour la rémunération au rendement augmente La Deficit Reduction Act de 2006 a établi les fondements Le Department of Health and Human Services (HHS) a reçu le mandat détablir un plan pour que les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) instaurent le P4P dans les hôpitaux dici 2009 Elle prévoit des incitatifs financiers de 2 % pour les hôpitaux qui rapportent des mesures de la qualité aux CMS La Medicare Improvements for Patients and Providers Act (MIPPA-2008) étend les exigences relatives au P4P aux médecins et à dautres services professionnels Le HHS doit élaborer un plan afin que les CMS étendent le P4P aux médecins, et suggérer des mesures législatives dici mai 2010

Lidée de payer pour la qualité peut sembler simpliste, mais elle ne lest pas Cela fonctionnera-t-il? Quels sont les défis et les obstacles potentiels? Comment les choses progresseront- elles?

Les données empiriques sur la rémunération au rendement sont rares Petersen et coll. ont examiné 17 études menées entre 1980 et 2005 –De façon générale, les résultats sont mitigés; il y a peu de résultats fortement positifs –4 études ont mis au jour des effets non intentionnels tels que la sélection adverse et une meilleure documentation plutôt que lamélioration des services Les données sont insuffisantes : le P4P peut fonctionner ou non Source : Petersen et coll., Ann Intern Med, 2006

Programme de rémunération au rendement de PacifiCare en Californie Lancé en juillet 2003 Récompenses du rendement selon 5 mesures cliniques (p. ex., tests Pap, mammographies, contrôles HbA1c) et 5 mesures de la qualité des services Objectifs fixés au 75 e percentile du rendement de lannée précédente Prime de 0,23 $ par membre par mois pour chaque objectif atteint ou excédé, jusquà concurrence de 10 versements

Amélioration du rendement : CA (interventions) contre Pacific NW (contrôles ) Pré-PAQPost-PAQPost-Pre Tests Pap Californie39,2 %44,5 %5,3 % Pacific Northwest55,4 %57,1 %1,7 % Différence (CA-NW)16,2 %12,6 %3,6 % * Mammographies Californie66,1 %68,0 %1,9 % Pacific Northwest72,4 %72,6 %0,2 % Différence (CA-NW)6,3 %4,6 %1,7 % Contrôle Hb A/C Californie62,0 %64,1 %2,1 % Pacific Northwest80,0 %82,1 %2,1 % Différence (CA-NW)18,0 % 0,0 %

Amélioration après le PAQ et les paiements faits par PacifiCare aux groupes de la Californie ayant des rendements de base élevés, moyens et faibles en ce qui concerne les mammographies Rendement de base Adhésion à PacifiCare Taux avant le PAQ Taux après le PAQ Amélio- ration Prime Élevé (> 75 e percentile) %73 %1 % $ Moyen (à moins de 10 % de lobjectif) %67 %2 % $ Faible (plus de 10 % sous lobjectif) %59 %6 %987 $

Incitatifs pour les hôpitaux mis en place par les CMS Un programme volontaire a été lancé pendant le Q4, en 2003, touchant 266 hôpitaux Récompenses au rendement selon 33 indicateurs (pneumonie, ICC, AMI, PAC, RTG, RTH) Les hôpitaux dans le décile supérieur ont reçu des primes de 2 %; dans le deuxième décile, primes de 1 % - moyenne de $ Les hôpitaux nayant pas réussi, à la troisième année, à excéder le rendement des hôpitaux dans les deux déciles inférieurs tel quétabli au cours de la première année ont été pénalisés de 1 à 2 %

Amélioration des mesures composites de la qualité dans les hôpitaux ayant adopté le P4P et la diffusion publique dinformation par rapport à ceux qui se contentent de diffuser de linformation Source : Lindenauer et coll., N Engl J Med, 2007

Rendement de base et amélioration de la qualité dans les hôpitaux pratiquant le P4P Pré-période Q Post-période Q3-2005Changement Quintile 570 %86 %16 % Quintile 478 %91 %13 % Quintile 381 %92 %11 % Quintile 285 %92 %6 % Quintile 191 %93 %2 % Source : Lindenauer et coll., N Engl J Med, 2007

Cinq défis auxquels nous faisons face – et des stratégies pour bien sen sortir

Défi n o 1 : Les contraintes budgétaires feront des gagnants et des perdants Pour être efficaces, les incitatifs financiers doivent être importants Sans injection de fonds supplémentaires dans le système, certains médecins pourraient perdre des sommes importantes; ils seraient alors peu enclins à accepter un nouveau système de rémunération

Défi n o 2 : Ladoption dincitatifs financiers sera accompagnée dune large diffusion publique dinformation sur les groupes et les médecins Dans le passé, linformation diffusée a concerné surtout le plan de santé et provenait du HEDIS ou dautres systèmes dinformation médicale semblables Les rapports sur les médecins soulèveront des questions concernant létendue, la composition et lattribution de la clientèle Les rapports sur les médecins et les groupes pourraient avoir plus dimportance que les incitatifs financiers qui les auront engendrés

A – 10th Percentile C– 50th Percentile B – 25h Percentile D– 75th Percentile E– 90th Percentile Défi n o 3 : Choisir le mode de rémunération idéal Distribution des cotes des médecins relatives au dépistage de lhypertension artérielle chez leurs patients

Défi n o 4 : La loi de Sutton – Aller là où est largent Lefficacité est un aspect essentiel de la qualité –Sans économies, il ne restera probablement pas assez dargent pour motiver des changements –Les mesures de lefficacité largement acceptées font défaut Quatre-vingt pour cent des dépenses du régime public de santé touchent la pratique spécialisée –Il faut étendre la gamme des mesures de la qualité de la médecine spécialisée

Défi n o 5 : Le fait de payer pour une qualité supérieure nuira-t-il au professionnalisme? Les incitatifs financiers risquent de nuire au professionnalisme Les patients pourraient sinquiéter si leur médecin ne reçoit pas dincitatifs financiers pour la qualité de ses services

Des stratégies pour lavenir 1. Miser sur le pouvoir du profilage 2. Redoubler defforts, augmenter limportance des incitatifs au besoin, reproduire les modèles fructueux –Des fonds supplémentaires seront très utiles 3. Associer les incitatifs à un nombre restreints dindicateurs ne permettra sans doute pas une amélioration étendue de la qualité –Étendre la gamme des mesures et les utiliser à tour de rôle

Vers lavenir (suite) 5. Comprendre que la restructuration de la pratique de bureau et linvestissement dans une infrastructure dinformation seront plus faciles dans les grands cabinets –Dautres stratégies devront être adoptées dans la pratique individuelle ou les petits cabinets 6. Modérer ses attentes –Dautres efforts demeurent importants : les programmes éducatifs, les systèmes daide à la décision, les incitatifs visant les patients