Une clinique du Tabac Séminaire de Formation HCMV- VIETNAM Dr Vincent Lustygier Clinique d’Alcoologie et de Toxicomanies . Pr I. Pelc CHU Brugmann Université Libre de Bruxelles

PLAN: Rappel Projet thérapeutique « semaine motivationnelle » Un cas particulier: Tabac et Alcool

Rappel - Biologie: La nicotine puissante substance psycho active Effets de la stimulation. Sensation de plaisir , de bien -être Stimulation des fonction cognitives (de la mémoire à court terme ,de la concentration, de la vigilance, diminution du temps de réaction , amélioration de l’éveil ,de l’apprentissage, de la résolution de problèmes, de la planification ) Régulation positive de l’humeur et diminution de l’anxiété. Effet anorexigène et anti nociceptif.

Rappel - Nicotine : les aspects sociaux: D’un côté: Initiation élevée à l’adolescence (appartenance à un groupe, rôles des pairs, modeling..) Image de soi en public, affirmation de soi (se donner une contenance) Images fortes – par ex: la dernière cigarette du condamné, mais aussi la cigarette comme « déstresseur » Renforcement positif de situations: repas arrosés, café, soirées, etc.. Dépendance perçue comme « peu grave » Lobby des cigarettiers et Absence d’institut national de lutte contre le tabagisme

Rappel - Nicotine : les aspects sociaux: D’un autre côté: Politique actuelle (cf locaux non-fumeurs, attribution de fonds, augmentation des prix)

Rappel- Psychologie :Une dépendance Plurifactorielle Renforcement positif identique au drogues dures via la rapidité d’action ( temps action -bénéfice court) Renforcement positif de situation : repas arrosés , café , soirées. Renforcement positif social , appartenance à un groupe , mise en danger à l’adolescence, rôle des pairs

Projet thérapeutique :Semaine Motivationnelle 2.1. Pourquoi la création de ce projet Les recherches montrent que, Si le succès des tentatives spontannées de sevrage est faible (de 0,5 à 3%) Ce succès augmente d’environ 2% via un conseil médical Et de 5% via un conseil médical et un support additionnel Les chances de réussites augmentent également si: La personne est enceinte ou a avoir une pathologie cardiaque Si la personne est volontaire (aspect motivationnel) Les programmes d’aide à l’arrêt tabagique prouvent une efficacité de 1,5 à 33% Plus un programme est « lourd », plus les chances d’abstinence à un an sont augmentées.

Existence d’une clinique de la prise en charge des assuétudes au CHU Brugmann – Institut de psychiatrie et de psychologie médicale. MAIS absence de prise en charge spécifique au tabac Le Centre d’aide aux fumeurs (service de pneumologie) ayant une expérience très pointue au niveau médical, il a été proposé de lui adjoindre une approche psychologique spécialisée. = Création du programme hospitalier d’aide à la cessation tabagique de 5 jours une fois par mois au CHU Brugmann, Institut de psychiatrie (depuis Juillet 2003)

2.2. Présentation de la semaine motivationnelle à l’arrêt tabagique (groupes de 10 à 15 personnes) La nicotine étant considérée comme une « drogue dure » par sa biologie, elle nécessite une prise en charge intensive et spécifique afin d’éviter un faible taux de réussite: Groupes d’informations médicales (contexte bio-psycho-social de l’assuétude afin de casser certaines dissonances cognitives), Conseils diététiques Explications des différents traitements et bilan médical afin d’établir un traitement individualisé (en fonction des contre-indications, de l’accord du participant), pour pallier les symptômes de sevrage physique Approche cognitivo-comportementale afin de permettre à chacun de mieux comprendre la fonction de son tabagisme, et d’évaluer ses motivations à consommer versus à arrêter

Groupes de paroles afin de génèrer une dynamique de groupe, de permettre la verbalisation du vécu de la semaine, et de favoriser un réseau d’entraide entre les participants Des jeux de rôle par le biais de la théâtrothérapie afin de travailler les « situations à risque » afin de prévenir la rechute Martine De Baets assure la coordination des groupes de la semaine: apport +++ pour le climat de confiance, les autres intervenants, etc.. Un groupe de suivi mensuel pendant un an est proposé pour consolider et motiver l’abstinence Possibilité de contacts téléphoniques ou de RV individuels ponctuels ou réguliers (cf sympt anxieux, dépressifs..)

3. Groupe de motivation à l’arrêt du tabac TCC 3.1. Brêve présentation de l’approche cognitivo-comportementale 3.2. Histoire de l’addiction, mise en évidence des cercles viscieux 3.3. Présentation du modèle de Prochaska et DiClemente 3.4. Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence

Les 5 principes de l’entretien motivationnel (Miller et Rollnick) 3. Groupes de motivation à l’arrêt du tabac Les 5 principes de l’entretien motivationnel (Miller et Rollnick) Exprimer l’empathie Développer la discordance Eviter l’argumentation Accompagner la résistance Soutenir l’efficacité propre (maintient du trouble dans l’ici et maintenant) => observation des pensées, émotions et comportements, de leurs conséquences et comment ces dernières aggravent le risque de consommation

3.3. Présentation du modèle de Prochaska et DiClemente Entrée dans la dépendance Précontemplation ne pense pas à arrêter de fumer, fumeur satisfait Contemplation Considère son comportement comme problèmatique Rechute !!(Chute)!! Préparation - Prise de décision A décidé d’arrêter dans les prochains jrs, sem,mois Sortie de la dépendance Action Maintien Les participants des groupes se trouvent en général au stade de la prise de décision

3.1. Brêve présentation de l’approche cognitivo-comportementale Le comportement = pensées/émotions/comportement Observation et analyse du comportement problème et de sa fonction

3.2. Histoire de l’addiction, mise en évidence des cercles viscieux Tour de table => Chacun est invité à parler de son histoire, et de ses habitudes de vie par rapport au tabac: Quelques « questions-guides »: Quand avez vous commencé à fumer, et dans quel contexte?; Combien de cigarettes par jour fumez-vous?; A quels moments? (en fonction de la journée, des émotions, du contexte,..); Quelles sont les cigarettes les plus versus les moins indispensables? Essais de sevrage? Dans quel contexte avez-vous rechuté? => La dynamique de groupe est très utile dans ce contexte: certains témoignages raisonnent pour d’autres participants, et inversement, ce qui permet aussi de relever les différences individuelles.

3.4. Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence Les participants sont invités à compléter ensemble le tableau suivant (!!en gardant à l’esprit les différences individuelles!!)

Ces tableaux permettent d’aborder, entre autres: L’ambivalence: dans un premier temps, les participants ne remplissent souvent que les cases « avantages à arrêter de fumer » et « inconvénients à continuer de fumer ». S’il est utile et important de renforcer les motivations à changer, il existe bien souvent aussi pour chacun des « avantages à continuer à fumer » et des « inconvénients à arrêter des fumer » Les aspects à court terme et à long terme qui sont renforçateurs de la motivation Les situations à risque, en essayant de trouver des pistes de solutions, et en motivant à appliquer des processus de changement Les ressemblances et différences inter-individuelles: si pour certains, telle chose est un avantage, pour d’autres elle peut constituer un inconvénient… Les pics d’envie dont les fréquences et intensité diminuent avec le temps, et qui sont largement diminués avec l’aide des substitut, patchs et traitements par ailleurs proposés

Conclusion Jusqu’à maintenant: Les résultats sont plutôt prometteurs, Tant en ce qui concerne la motivation et le maintien de l’abstinence des participants que pour ce qui est de leur satisfaction générale de ces 5 jours du programme hospitalier d’aide à la cessation tabagique Qu’en ce qui concerne la satisfaction et la motivation des membres de l’équipe qui se sont organisés autour de ce projet.

Un cas particulier : «Tabac et alcool » L’importance de la mortalité tabagique chez l’alcoolodépendant 80 à 90 % des alcooliques fument L’oubli du tabac dans les traitements Le lien neurobiologique entre alcool et tabac

Tabac , l ’urgence: Tabac et Alcool : Epidémiologie France 1990 :102 000 décès prématurés chez les patients alcoolo-tabagiques, 64000 liés au tabac, 25000 à l’alcool,13000 à la synergie entre les deux produits.Aubin et al Effet de Synergie entre les produits: RR de néo voies Aéro-digestives est de 26.4 si alcoolo-tabagique,17 si alcoolique NF, 11 chez le fumeur (Miller et al) Mortalité liée au tabac proportionnelle à la dose et surtout la durée ( Hors AT fument plus; plus longtemps) Hurt et al

Tabac et Alcool:Epidémiologie Chez l’animal seuls la nicotine et les amphétamines augmentent la consommation d’alcool (Patthof et al. ) Population générale : Plus forte prévalence du tabagisme chez les consommateurs d’alcool Plus forte proportion de consommateurs d’alcool chez les fumeurs Association est dose-dépendante Risque alcoolodépendance x 4 si : au moins 30 cig/j dépendance nicotinique ( Mecenier et al )

Tabac et Alcool:Epidémiologie Le Tabac chez les personnes à problèmes d’alcool 78 à 100 % des alcoolo-dépendants fument ( durée et consommation supérieure :moyenne 30 cig/j - 2/3 ont plus de 20 années paquets) Mortalité des alcoolo-dépendants 34 % liés directement à l’alcool pour 51 % lié au Tabac ( Hurt et al.) Chez les buveurs excessifs : Nbre , intensité,indice de dépendance élevé selon le volume d’alcool consommé.(gillet et al)

Tabac et Alcool:Comparaison Légal ( Ambivalence) Encrage culturel fort Lien culturel chez producteur % de dépendance bas Temps dépendance élevée Switch plaisir quand dépendance Sevrage à risques (neuro) Impossibilité de reconsommer modérément Répercussions sociales Tabac Légal( Ambivalence) Pandémie récente Machiavélisme des producteurs % de dépendance élevé Temps dépendance court Plaisir avec la dépendance Sevrage sans risques Impossibilité de reconsommer modérément Répercussions tardives

Tabac et Alcool:Introduction 3 informations importantes négligées - Sur l’importance du risque potentiel de la consommation de Tabac chez les patients dépendants à l’Alcool - Sur la force du lien entre ces deux produits dont les consommations respectives s’influencent de façon réciproques et proportionnelles - Sur l’origine plurifactorielle de cette association.

Tabac et Alcool:hypothèses d’association Biologique: Génétique : Composante Génétique pour les deux addictions ( commune , séparées , les deux ? ) Influence la consommation au stade de la dépendance Neurophysiologique: ( nicotine minimise les effets de l’alcool) temps de réaction , estimation du temps,P 300

Tabac et Alcool:hypothèses d’association 3. Synergie probable sur le système de récompense Système au centre de la récompense dans le cadre de la prise de produits Le mode de consommation , l’environnement où le produit est consommé influence sa sensibilisation Sensibilisation progressive à des stimuli déclencheurs de l’envie de consommer qui deviennent de plus en plus irrésistibles

Tabac et Alcool:hypothèses d’association Interactions Tabac - Alcool dans le système de récompense -Acétylcholine médiateur naturel de l’effet de l’alcool dans le système de récompense? ( Blomvquist et Al. et Soderpalm et Al.) -Alcool bloquerait auto-Inhibition du récepteur Nicotinique , il accélérerait la vitesse de récupération de ces récepteurs et diminuerait l’intervalle de temps entre chaque cigarette (Narahashi et Al.)

Tabac et Alcool:hypothèses d’association Psychologique: Conditionnement classique (simple ou croisé ) , Conditionnement opérant Gestion du stress , de l’anxiété , des émotions

Tabac et Alcool:hypothèses d’association Sociale : Légalité , association dans les activités hédoniques , place commerciale Performance Pairs Familles

Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Prévention Eviter les anciens réflexes non validés 1 Les patients seraient réfractaires à l’arrêt du tabac, soit parce qu’ils ne veulent pas, soit parce qu’ils ne se sentent pas capables 2.Les patients et les soignants craignaient que l’arrêt tabagique ne compromette l’abstinence alcoolique 3.Le risque vital du tabac d’abord mal établi, ensuite négligé semblait moins important car plus distant que le risque lié à l’alcool impliquant des répercussions psychosociales importantes et immédiates interpellant les milieux de soins.

Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. 4. La demande de sevrage (conjoint ou différé) des patients, est a fortiori considérée comme absente et quand elle existe reportée après l’hospitalisation. Parfois le patient a déjà reçu de son médecin de famille le conseil de différer le problème tabagique. 5.Enfin considérer le besoin (vu les facteurs de risques énumérés plus haut) de sevrage tabac chez les patients alcooliques confrontent les équipes à leur propre vision du tabac pour eux et pour leurs proches

Aubin 1995 Eur Psychiatry, Aubin 1999 Addiction Une étude importante Sur l’ensemble des patients éthyliques en sevrage , la moyenne de cotinine urinaire était stable gros fumeurs (plus de 30 cig/j) diminution du nombre de cigarettes Cotinine Urinaire identique petits fumeurs (moins de 30 cig/j) augmentation du nombre de cigarettes Cotinine urinaire identique ( compensation gestuelle?) Aubin 1995 Eur Psychiatry, Aubin 1999 Addiction

Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Les données récentes de la littérature montrent en fait que 1.Les patients désirent arrêter le tabac en même temps dans 25% des cas , de manière différée dans 50% et continuer de fumer dans 25 % des cas (Ellengstad et al. ) 2. L’abstinence d’Alcool semble meilleur si le patient arrête de fumer (Hughes et al. ) 3. Un travail d’information des équipes sur le sujet est essentiel ( Zullino )

Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Les prises en charge doivent être globales et pluridisciplinaires Information - motivation systématique chez les patients éthyliques hospitalisés ( Programme spécifique si demande de sevrage conjoint ) Pharmacothérapie : Bupropion contre-indiqué , traitement habituel du sevrage alcool Psychothérapie et aide sociale : favoriser la prise en charge en réseau de soins

Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Sevrage conjoint ou séquentiel? Quelques études récentes Chances de réussites du sevrage tabagique sont inférieures chez l’alcoolique abstinent depuis moins d’un an mais identiques s’il l’est depuis un an ou plus ( Hurt - Hugues) Sevrage simultané résultats contradictoires - peu d’études de grande envergure. Zullino et al. : bons résultats à un an sans compromettre abstinence alcool Metz et al : pas de dégradation de l ’abstinence tabac quand le patient est volontaire

Tabac et Alcool: Prise en charge thérapeutique. Donc regarder la motivation du patient pour le sevrage conjoint après session d’information sur les possibilités de traitement ( ne pas proposer d’office) La prise en charge doit être intensive ( meilleurs résultats démontrés)

Tabac et Alcool : Conclusions Tabac : première cause de mortalité de l’alcoolique Dépendance forte, de longue durée. Association spécifique des deux produits de type Psychologique , Sociale et surtout Biologique à travers le système de récompense La majorité ( >50% ) envisage un arrêt L’autre partie peut-être motivée

Tabac et Alcool : Conclusions L’arrêt du tabac ne compromets pas le traitement de l’alcool Le choix du moment de l’arrêt doit être guidé par la motivation du patient L’aide thérapeutique doit être intensive et spécifique Penser les deux assuétudes ensembles dès le début de la prise en charge dans une approche motivationnelle .