Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse. D

Conflits d’intérêt Aucun.

Définitions L’analgésie est définie par l’ensemble des techniques ou moyens médicamenteux permettant de supprimer ou d’atténuer la douleur. Il n’existe actuellement plus aucune contre-indication à l’analgésie D

Analgésie : pourquoi ? « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade [et] l’assister moralement. » Hippocrate ! Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale (JORF). Dimension humaine et morale D

Importance de l’évaluation de la douleur !

Traiter la douleur, c’est d’abord l’évaluer… L’échelle numérique (EN) L’échelle visuelle analogique (EVA) Et les autres ? Ricard-Hibon A. , Ducassé JL. , Evaluation de la douleur aiguë chez l’adulte In Ducassé JL, Dequad urgences, douleurs aiguës en situation d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Paris : Arnette, 2004  pp 10-15. D

15% des patients échappent à l’évaluation de la douleur ! Echelle verbale simplifiée ? Echelles d’hétéroévaluation ? Doloplus 2 ? Algoplus ? Boureau ? Une autre échelle ? Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 132-6. D

Échelle HECD : Évaluation fiable, simple et rapide de l’intensité douloureuse Notamment chez le patient non communiquant. Bounes V, Brettin O, Rémy S, Charpentier S, Lauque D, Ducassé JL. Douleur aiguë : validation d'une échelle d'hétéro évaluation à coefficient douloureux (HECD) JEUR 2007 ; 20 : S67. B

Validité de l’échelle HECD étude multicentrique Comparaison EN-HECD à l’arrivée au SAU (n=191) EN initiale HECD initiale Nombre 168 Moyenne 4,75 4,09 Ecart-type 3,10 2,81 Spearman très significatif (p<0.0001), coefficient de corrélation: t = 0.71 B

Il faut réévaluer la douleur ! Un patient qui dort n’est pas un patient calmé ! Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: 697-701. B

Faut-il envoyer des SMUR pour une analgésie ?

Résultats: population étudiée 304 patients inclus (exhaustivité=19,2%). Age moyen = 52,1 ans (± 24,8). Rapport hommes/femmes = 1,8 Score de douleur moyen = 5,8 /10 Score d’anxiété moyen = 2,4 /5 D

Resultats D

Résultats: la douleur D

Quel traitement de la douleur aigue sévère ?

SFUM 1993 D

SFAR 1999 D

Quels morphiniques ? Quelles doses ? B

B

Aucune étude ne détermine la meilleure stratégie de titration morphinique en urgence Prospective randomisée, double insu, SAMU Critères d’inclusion : DAS définie par une EN ≥ 60/100. Patients majeurs Critères d’exclusion : Défaillance d’organe Contre indication morphine Femme enceinte Antalgique déjà administré B

Patients et méthodes DRRC / Comité éthique / consentement Groupe A Dose initiale 0,05 mg/kg Réinjections 0,025 mg/kg toutes les 5 minutes Groupe B Dose initiale 0,1 mg/kg Réinjections 0,05 mg/kg toutes les 5 minutes Critère principal de jugement pourcentage patients analgésiés (EN ≤ 30/100) à T30 Analyses statistiques en intention de traiter test du chi-2 B

Résultats : 106 patients inclus en 6 mois 173 patients potentiels – 67 exclus B

Patients analgésiés Satisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05 Effets indésirables modérés : 12% (A) vs 18% (B), NS B

Prise en charge de la douleur en pré hospitalier 2007: Au SAMU 31: SFAR et SFMU: -EVA ou EN ≥ 6/10 Morphine 0,10 à 0,15mg/kg morphine 0,05 à 0,1mg/kg + Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR EVA ou EN >3/10 Titration 2 à 3 mg -5min Morphine -EVA ou EN > 3/10 titration morphinique 1 à 4mg / 5 min B

Mieux que la morphine ? B

Fentanyl Pas de différence significative à 30 min Mais Pertinence de l’évaluation à 30 min ? Puissance de l’étude ? Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005 B

Morphine 0,1 mg/kg vs Sufentanil 0,15 µg/kg Pas d’aveugle Effet dose ou effet molécule ? Chollet, et al. Comparaison de l'efficacité du sufentanil versus morphine dans l'analgésie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrès national SFAR 2006 B

Morphine versus Sufentanil en SMUR Objectif principal Supériorité du sufentanil Bolus 0,15 µg/kg Réinjections 0,075 µg/kg Sur la morphine Bolus 0,15 mg/kg Réinjections 0,075 mg/kg Pour l’analgésie à 15 min en préhospitalier Objectifs secondaires Délai d’analgésie Durée d’analgésie Effets secondaires (jusqu’à H6) Essai thérapeutique Monocentrique Randomisé En double insu B

B Table 1 : Baseline clinical and demographic characteristics S group   S group M group P (n = 54) Mean age [years (SD)] 50 (22) 47 (20) 0.36 Gender [males (%)] 40 (74) 32 (59) 0.10 Mean body mass index [kg/m2 (SD)] 25 (4) 0.99 Etiology of pain, n (%) 0.40 Fracture, upper limb 13 (24) 8 (15) Dislocation, upper limb 6 (11) 7 (13) Soft tissue injury, upper limb 3 (6) Fracture, lower limb 15 (28) Dislocation, lower limb Soft tissue injury, lower limb 4 (7) Back pain Other Mean NRS pain [baseline (SD)] at T0 8.2 (1.2) 8.4 (1.4) 0.43 Physiology at T0 Mean heart rate [bpm (SD)] 82(15) 0.5 Mean respiratory rate [bpm (SD)] 18(5) 22(8) 0.08 Mean systolic blood pressure [mm Hg (SD)] 142(25) 143(29) 0.96 Mean diastolic blood pressure [mm Hg (SD)] 83(15) 84(19) 0.85 Mean SpO2 [% (SD)] 98(2) 0.4 B

Pourcentage de patients analgésiés (n=108) P = ns… B

Evolution des EN (n=108) P<0,05 seulement à T9 ! B

Durée d’analgésie… la morphine !

En résumé…

La voie IV est La voie de l’urgence ! Effet de 0,2 mg/kg de morphine inhalée… 28 patients pré et intrahospitaliers avec douleur initiale >6/10. Bounes V, Ducassé JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency setting. J opioid manag : In press

LA voie IV est la voie de l’urgence ?

Et le reste !!! Paracétamol Anxiolytiques Neuroleptiques Antidépresseurs Antiépileptiques Clonidine Morphine Anesthésiques locaux AINS Chaud/froid/contention Myorelaxants D’après R. Melzack, Pour la Science, 1990 Lorsqu’on se fait mal (qu’on se donne un coup par exemple), il y a stimulation des nocicepteurs (ce sont des terminaisons libres nerveuses) qui font un premier relais au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière. De là part le faisceau spino-thalamique qui fait un relais au niveau du thalamus. Puis du thalamus partent des fibres vers 3 zones du cerveau: le lobe frontal où la douleur est identifiée comme douleur, la zone pariétale où elle est localisée et le système méso-limbique où elle prend sa dimension de souffrance avec son côté émotionnel.

Analgésie loco-régionale… B

Analgésie locorégionale En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial Simple Efficace (94 % de succès si bien réalisé) Mais très peu utilisé (21,5% des patients) Observatoire Régional des Urgences Midi-Pyrénées, Rapport annuel sur l'activité des services d'urgence 2004. http://www.orumip.fr B

Analgésie locorégionale B

Analgésie locorégionale B

Traiter uniquement la douleur ? B

Les composantes de la douleur MECANISMES GENERATEURS EXPERIENCE SUBJECTIVE COMPORTEMENTS OBSERVABLES Excès de stimulations nociceptives MOTEURS SENSATION VERBAUX COGNITION Neuropathiques PSYCHOLO- GIQUES Cette diapositive résume les différentes composantes de la douleur. On retrouve les 3 mécanismes de génèse de la douleur qui sont les douleurs par excès de stimulations nociceptives, les douleurs neuropathiques et les douleurs psychogènes. La perception de la douleur va être différente selon les individus en tenant compte de leur expérience subjectice (sensation, cognition, émotion). On observera également pour chaque individu un comportement différent pour ce qui est des réactions motrices, verbales et psychologiques. Tout ça est influencé par des facteurs environnementaux passés et présents (familiaux, sociaux et culturels). EMOTION Psychogènes Facteurs environnementaux passés présents Familiaux - sociaux - culturels B

Médicaments : pas seulement ! Ecoute empathique  Rôle important dans le soulagement Et tout le reste ! French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6. Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : 887-93. B

La kétamine à la mode ? B

La kétamine à la mode ? Rôle de la kétamine ? Rôle des anxiolytiques ? B

Attention à la kétamine ! Majore le stress post traumatique ! Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : 420-5. Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : 493-7. B

Et les effets indésirables ?

Analgésie en pré-hospitalier : Situation fréquente Patient potentiellement instable EI morphiniques redoutés : - Dépression respiratoire - Hypotension - Bradycardie - Confusion et somnolence - Nausées et vomissements - Prurit Incidence : 12% - 19% Bounes V. et al. Am J Emerg Med. 2008 11% Lvovschi V, et al. Am J Emerg Med. 2008 23% O’Connor AB, et al. Acad Emerg Med. 2009 Caractères prédictifs??

Impact de la dose utilisée? Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Acute Pain Birnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006

Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double blind comparison of 2 doses V.Bounes, et al. American Journal of Emergency Medecine 2007 Peu D’EI, Pas de relation à la dose?? Pas d’EI sévère Petit effectif, critère II

2- EI potentiellement sévère?? A. Ricard-hibon and al. Etude sur sédation et analgésie Peu de notion du seuil de l’EI, des csqces

Pas en pré-hospitalier V. Lvovschi et al. Am J of Emerg Med 2008 + : cohorte 621 patients Pas en pré-hospitalier Utilisation dans le cadre d’un protocole strict, et dans la « vraie vie »??

Et les effets indésirables dans la « vraie vie » ? Exemple du SAMU 31

  n = 1010  Occurrence of an ADR 96 (9.5) Nausea/vomiting 46 (4.5) Sedation 30 (3) Confusion 5 (0.5) SpO2< 95% 4 (0.4) Heart rate < 50/min 2 (0.2) Dizziness 1 (0.1) Others 8 (0.8) Consequence of the ADRs For n=96 patients Interruption of opioid 6 (6.3) Oxygene support Naloxone administration 1 (1.0) Atropine administration 2 (2.1) Anti vomiting drug use 5 (5.2) None consequence 76 (79.2)

Etiology of pain (trauma vs non trauma) 1,39 (0,89-2,18) -   Univariate Multivariate Age (y) 1,00 (0,99-1,01) 1,01 (0,99-1,02) Sex (male vs female) 0,68 (0,44-1,04) 0,63 (0,37-1,08) Etiology of pain (trauma vs non trauma) 1,39 (0,89-2,18) - Initial pain score (each unit/10) 1,12 (0,97-1,30) Sufentanil use (vs Morphine) 1,57 (1,02-2,41) 1,84 (1,09-3,12) Initial dose (> 0,1 vs ≤ 0,1 mg/kg) 1,48 (0,96-2,29) Final dose (> 0,15 vs ≤ 0,15 mg/kg) 1,41 (0,91-2,18) Results are expressed as ORs with 95% CIs. Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (P = .55).

Diminuer les effets indésirables ? Injection lente > 1 minute… Surveillance clinique +++ Prévenir le patient Et les prévenir ??? D

EI Morphinique Etude prospective multicentrique internationale sur la pharmacovigilance de la titration morphinique dans les services d’accueil des urgences : Description, imputabilité et critères prédictifs. OBJECTIFS: Déterminer les facteurs prédictifs d’effets indésirables liés à la morphine lors de son utilisation en aigu dans les services des urgences. Secondaires: Fréquence et gravité des EI Facteurs prédictifs de nausées et vomissements Imputabilité intrinsèque Etat des lieux de l’utilisation de la morphine

Conscients sans détresse vitale à l’inclusion. Critères d’inclusion Majeurs (âge ≥ 18 ans) pris en charge dans un des services d’accueil des urgences participant. Conscients sans détresse vitale à l’inclusion. Ayant eu une administration de morphine quelle qu’en soit la cause. Critères de non inclusion Les sujets intubés pour lesquels une analgésie pré ou post-intubation sera initiée. Le refus du patient de participer à l’étude. Projet financé par :

Table 3 : Adverse events in the 6 hours after opioid administration   (n = 1128) Side effects [n (%)] 292 (26) Nausea 118 (40) Psychomotor excitation 16 (0,05) Emesis 42 (14) Drowsiness 86 (29) Pruritus 2 (0,01) SpO2 < 95% 18 (0,06) SpO2 < 90% 15 (0.05) Respiratory rates less than 10 per minute 8 (0,03) Consequences [n (%)] Naloxone Hospitalisation 4 (0.3)

Table 2 : Factors associated with adverse events in different models   Univariate Multivariate Age 0.99 (0.98-1.00) 1.0 (0.99-1.01) Gender 0.96 (0.73-1.26) 0.80 (0.55-1.15) Medical history of travel sickness 1.97 (1.34-2.90) 1.70 (1.01-2.86) Medical history of vomiting or nausea post-morphine 4.06 (2.45-6.75) 3.86 (2.29-6.51) Medical history of vomiting or nausea postoperative 2.42 (1.56-3.74) - Initial pain scores (each unit/10) 1.12 (1.03-1.23) Mean SpO2 1.05 (0.99-1.12) Morphine initial dose † > 0.05 and ≤ 0.10 mg/kg 0.92 (0.75-1.14) > 0.10 mg/kg 0.85 (0.56-1.29) Results are expressed as odds ratios with 95% confidence Intervals † mg/kg for morphine, versus ≤ 0.05 mg/kg Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (p = 0.75)

Relation anxiété-douleur ? L'intensité de la douleur thoracique en SMUR : y a-t-il des facteurs prédictifs et une place pour l’anxiété ? J. Jardon, V. Bounes, I. Cailleux, V. Louani, S. Charpentier, J.-L. Ducassé JEUR 2008. 20; S058 (résumé) D

Résultats (76 patients avec douleur thoracique) Facteurs liés à l’EN initiale : Sexe féminin (p<0,05) EV initiale (p<0,0001) Diagnostic de SCA ST+ (p<0,05) Corrélation significative mais faible de l’EN avec le score d’anxiété (p<0,001 et coefficient rhô de Spearman de 0,44). D

Rôle de l’anxiété dans les douleurs traumatologiques   Analyse uni variée analyse multi variée Rapport de côtes (intervalle de confiance à 95%) Age 1,01 (1-1,03) _ Sexe 0,85 (0,47-1,56) Sapeurs pompiers * 0,75 (0,29-1,94) 0,48 (0,16-1,44) Ambulances privées * 1,55 (0,57- 4,2) 0,89 (0,26-3,04) SMUR * 6,28 (1,79-22,12) 5,81 (1,4-24,16) Anxiété 0,61 (0,46-0,81) 0,53 (0,38-0,75) Traumatisme de la face 2,22 (0,95-5,20) 4,66 (1,72-12,66) D

Conclusion… Importance de l’évaluation et de la réévaluation douloureuse Rôle +++ de la morphine : 0,10 à 0,15 mg/kg (lentement) Co-analgésie Prise en charge de l’anxiété – Ecoute empathique Demander si mal des transports. Inscription dans une démarche-qualité ! D