TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON

Cas clinique Patiente âgée de 17 ans hospitalisée le 19/10 à 17h30 pour anémie fébrile ATCD : ménorragies abondantes Histoire clinique: Fièvre depuis 3 jours (40°C) Odynophagie Diarrhées, vomissements A l'examen aux urgences Température = 38° TA basse (80/65 mm Hg), tachycardie à 120/min Examen neurologique et respiratoire RAS (SpO2 en air = 100%)

Cas clinique Bilan biologique au SAU anémie hypochrome microcytaire : Hb =70g/L, VGM = 59 fl, TCMH = 16,5 pg GB = 8 G/L, plaquettes = 259 G/L, TP = 49%, TCA = 34 sec (témoin 28 sec) Syndrome inflammatoire : fibrinogène = 7,78g/L, CRP = 304 mg/L, PCT > 10 g/L Ionogramme sanguin normal Cytolyse hépatique : ASAT 55 UI/L, ALAT=54 UI/L Dosage de  HCG négatif

Cas clinique Prise en charge à l’UHCD 17h30  1H00 Remplissage vasculaire 2000 mL de SSI 0,9 % en 6 heures (33 mL/kg) car persistance d'une PAS < 90 mm Hg  diagnostic de choc septique et introduction de noradrénaline Antibiothérapie par ROCEPHINE + GENTALLINE après prélèvements bactériologiques Majoration de l'anémie par hémodilution (Hb=59 g/L)  décision de transfusion 2 PGR à 23H30 Mutation en réanimation

Cas clinique Evolution vers la défaillance respiratoire Transfusion

Cas clinique RP SAU Réanimation 19/10/2009 19h00 20/10/2009 5h00 Intubation PaO2/FiO2 = 95 PEP 10, FiO2 80% Oxygénation normale

Cas clinique TDM 20/10/2010

Cas clinique Hypothèses diagnostiques OAP hydrostatique (myocardite septique, RV, TACO) SDRA avec choc septique

Cas clinique Recherche étiologique L'ETT objective une bonne fonction systolique VG, et l'absence d'argument en faveur d'une POG élevée  ALI Agression pulmonaire directe LBA : ED négatif, culture bactérienne stérile (sous ATB) Cytologie : M 18%,  1%, PNN 81%, absence de germes intraC culture virale & PCR : coronavirus (PCR grippe A <0) Examen mycologique <0 (Giemsa, Grocott ,culture) Antigène urinaire légionnelle & pneumocoque <0 Sérologie légionnelle, chlamydia, mycoplasme <0 Agression pulmonaire indirecte 2 hémocultures + à Fusobactérium necrophorum

Définition – 2 conférences de consensus Toy 2005 Transfusion NHLBIWG Kleinman 2004 Transfusion Toronto 2004 NHLBIWG = national heart lung and blood istitute working group support from the International Society of Blood Transfusion’s Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) subcommittee En réanimation

Physiopathologie Mécanisme immunologique Mécanisme non-immunologique Ac anti-HLA I Ac anti HNA Ac anti-HLA II BRM LysoPC? sCD40L ROS  Ag Duffy… LysoPC similaire au PAF  activation des neutrophiles par le R G2A AG duffy  Cytokine scavenger receptor (membrane protein) Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Physiopathologie Male Kopko 2002 JAMA Transfused Non-transfused 1.7 Kopko 2002 JAMA 1 Donneur: femme de 54 ans  73 dons antérieurs en 2 ans (72 plasmaphérèses) Ac anti HNA 5b Triulzi 2009 Transfusion 54 receveurs 36 dossiers disponibles AG HNA 5B présent chez 90% de la population blanche Female 6 complications légères à modérées 8 complications sévères 2 TRALI identifiés 6 ALI non identifiés comme TRALI

Silliman 2009 Blood Reviews Physiopathologie Double agression Silliman 2009 Blood Reviews

Sachs 2011 Curr Opin Hematol Physiopathologie LysoPC similaire au PAF  activation des neutrophiles par le R G2A AG duffy  Cytokine scavenger receptor (membrane protein) Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Que faire pour argumenter un diagnostic de TRALI? Toy 2005 CCM NHLBIWG 1. recherche des signes biologiques évocateurs de TRALI Leucopénie transitoire Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA  potentiel de priming des PNN par les PSL (modificateurs de la réponse biologique = BRM) 2. Evaluation de la stabilité du patient avant transfusion 3. Lien chronologique entre nouvel ALI et transfusion 4. Incidence de l'ALI en fonction du facteur de risque extra-transfusionnel

Diagnostic différentiel Ratio protéines alvéolaire/protéines plasmatique > 0.6  TRALI >>>>TACO (IOT+15min) BNP/NT proBNP : TACO >>>>TRALI Echographie cardiaque, KT droit   Li 2009 Transfusion 114 patients de réanimation avec DRA post transfusionnelle 

Incidence Population générale transfusée 1/1333 – 1/5000 unités transfusées 3,5/100 000 unités transfusées au NL en 2007 1ère cause de mortalité post transfusionnelle Kleinman 2004 Transfusion Base de donnée STARE 2007 leucoréduction aux USA http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm254802.htm

Incidence en FRANCE Carlier 2011 Transfusion Clinique Et Biologique AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance TRALI Tout effet indésirable

Incidence en réanimation 8% des transfusions 5,1% des transfusions 40% des patients de réanimation sont transfusés  TRALI en réanimation : 2-3% des patients TRALI en réanimation LARGEMENT sous diagnostiqué/déclaré 0% déclaré (0/27) 3% (3/114) diagnostiqué, 1% (1/114) déclaré Gajic 2007 AJRCCM Etude prospective 901 pts Vlaar 2010 CCM Etude rétrospective 114 cas de TRALI Vincent 2002 JAMA Rana 2006 Transfusion Vlaar 2010 CCM

Incidence en réanimation Rôle de la VM Vlaar 2010 ICM Souris low VT 7,5 ml/kg, high = 15 ml/kg

Incidence Influence du type de PSL Country FFP PLT RBC Germany 1/ 66 000 1/420 000 1/2 860 000 Denmark 1/ 66 667 UK 1/ 62 500 Sweden 1/ 24 390 Finland 1/ 11 363 US 1/202 673 1/320 572 1/2 527 437 France (2010) 1/ 47 619 1/ 23 256 1/55 556 Flesland 2007 ICM Eder 2007 transfusion AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance Risque lié à l'administration de PFC >>> CGR 10-20 ml de plasma dans les PSL suffisent à genérer un TRALi avec certains Ac (HN-3A)-Win 2008 Transf med http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm254802.htm

Incidence Facteurs de risque liés au patients Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Incidence Facteurs de risque transfusionnels Gajic 2007 AJRCCM GIF granulocyte IF

Pronostic Mortalité du TRALI : Mortalité fonction du mécanisme? 5-35% 3% en France en 2010 Mortalité fonction du mécanisme? Immunologique : 23% (8/35) Non immunologique : 0% (0/9) Mortalité du TRALI en réanimation : 41% (n=74) 67% (24 TRALI), 11% (125 contrôles appariés) 47% (114 TRALI), 27% (109 ALI appariés) Durée de VM : TRALI : 3,6 j [1-6-7.1] ALI : 5 j[2-10] Shaz 2011 Blood AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance Keller-Stanislawski 2010 Vox Sanguinis Gajic 2007 AJRCCM Rana 2006 Transfusion Vlaar 2010 CCM Gajic 2007 AJRCCM Rubenfeld 2005 NEJM

Enquête étiologique Déclaration d'incident transfusionnel Prélèvements à faire au décours de l'incident ou au pire dans les 24-48 heures Recherche d'Ac anti HLA et anti HNA (donneur + receveur) Dans un 2ème temps Détermination du groupe granulocytaire Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur Détermination du groupe HLA Epreuves de compatibilité croisées (Cross match)

Prévention Exclusion des donneurs féminins Shaz 2011 Blood Prévention TRALI Death Exclusion des donneurs féminins Stratégies de limitation transfusionnelle Déleucocytation des PSL (obligatoire depuis 1998 en France) Ecartement des donneurs impliqués dans TRALI Plasma viro-atténué (aucun cas de TRALI déclaré à ce jour) Suspension des CP dans des solutions de conservation remplaçant le plasma Exclusions des donneuses non nullipares non nulligestes pour CPA Depusi 2003 > 90 des plasma de donneurs masculins

Traitement Effet bénéfique expérimentalement Absence d'étude clinique Ica Aspirine NADPH oxydase inhibitor Absence d'étude clinique Traitement symptomatique : VM protectrice

Cas clinique Critères d'ALI  Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion  TRALI possible  Transfusion

Cas clinique Critères d'ALI  Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Leucopénie transitoire : non Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA  négatifs chez donneur et receveur Potentiel de priming des PNN par les PSL  non réalisé  TRALI possible   Transfusion

Cas clinique Critères d'ALI  Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Absence d'ALI avant transfusion Stabilité du patient avant transfusion Choc septique SpO2 stable de 17H30 23h30 Type de PSL impliqué Evolution  TRALI possible       

Evolution respiratoire Extubation  2 j de VM J6 J0 J1 J3

Conclusion Cas clinique  TRALI en réanimation Bactériémie à fusobacterium à point de départ ORL Anémie ferriprive sur ménorragie TRALI possible TRALI en réanimation Particulièrement fréquent De diagnostic difficile (fréquence des FDR non transfusionnels d'ALI) FDR non transfusionnels d'ALI créent des conditions susceptibles de favoriser le TRALI Déclaration fondamentale pour améliorer la connaissance du syndrome et développer des stratégies de prévention