Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Gilles ORLIAGUET DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Intubation préhospitalière en urgence : Comparaison adultes-enfants Etude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans Adultes Enfants Non intubés 24 % 40 % * Non intubés/Echec 34 % 80 % * Boswell WC. Air Med J 1995

Gestes techniques les plus redoutés chez l’enfant < 5ans 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans > 25% ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée Grande variabilité des techniques d’IRS Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004 (in press)

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile

Particularités anatomiques Tête volumineuse Cou court Macroglossie Epiglotte longue, large et rigide Larynx haut (C3-4) et antérieur Trachée courte Occiput proéminent

Anatomie du larynx Adulte Enfant cricoïde Cartilage thyroïde Antérieur Postérieur Enfant Adulte

Vision des cordes vocales rendue difficile par :. 1) larynx antérieur Vision des cordes vocales rendue difficile par : 1) larynx antérieur 2) incisives supérieures proéminentes 3) macroglossie

Surélévation de la tête: Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant Position normale : les 3 axes divergent Surélévation de la tête: T et P s'alignent Sniffing position : les 3 axes s'alignent

L’installation, un des (le) secrets des intubations trachéales réussies chez l’enfant

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas d’intubation difficile

Matériel Adaptés à la taille de l’enfant Masques faciaux Canules oropharyngées Sondes d’intubation Lames de laryngoscope Ballons Adaptés à la taille de l’enfant

Plateau intubation : spécificités pédiatriques Lames droites : Miller 0, 1, 2 Lames courbes : MacIntosh 1, 2, 3 Jeu de pinces de Magill : adulte, enfant Jeu de mandrins atraumatiques Système de fixation Lame d’Oxford

Sondes d’intubation Tailles : 2,5 à 6,5 DI (mm) chez l’enfant > 2 ans à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] => 4 à 4 ans sans = [(âge en années / 4) + 4] => 5 à 4 ans Khine HH, Anesthesiology 1997 Repère de sonde chez l'enfant (cm) à l’arcade dentaire = (DI x 3) à la racine du nez = [(DI x 3) + 2]

Masque laryngé Sonde IT Compatible (DI mm) 1 2 2,5 3 4 < 6,5 6,5-15 15-25 > 25 > 40 5 10 15 20 30 5,25 7 8,4 3,5- 4 5-5,5 6 6,5 DI (mm) Poids (kg) Taille Volume gonflage (ml)

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Stratégie en cas d’intubation difficile

Liberté des voies aériennes Contrôle des Voies Aériennes Liberté des voies aériennes Oxygénation Masque facial Masque laryngé Intubation trachéale

Masque facial Pour l’induction La ventilation manuelle Age (ans) Pression télé-inspiratoire (cmH2O) 0 2 4 6 8 10 25 20 15 10 5 Pour l’induction La ventilation manuelle Avec une canule oropharyngée

Place du masque laryngé Chirurgie programmée avec ALR A la place du masque facial Ventilation mécanique possible => Pr insufflation < 20 cmH2O Principale CI = estomac plein Problématique de l’usage unique Ecoffey C. CARORL 2002

Sonde d’intubation à ballonnet ? + en + utilisées en anesthésie pédiatrique  âge Khine HH. Anesthesiology 1997  risque d’inhalation bronchique et pollution > 15000 enfants sans  complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745 Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

ML Felten et Orliaguet G. Pression initiale des ballonnets (Pi) ML Felten et Orliaguet G. Anesth Analg 2003 Pi (cmH2 O) 120 100 80 60 40 20 3,5 6 4,5 5,5 5 4 Taille des sondes

Curares et intubation trachéale de l’enfant La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant (B) Incidence des complications d’IT : NS avec ou sans curare Curarisation peropératoire : non nécessaire = IT le + souvent sans curare (B) nécessaire = IT possible après curare atracurium si < 1 an et acte > 30 min mivacurium si acte < 30 min (C) Estomac plein = succinylcholine ± précédée d'atropine (C) Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

Intubation en urgence d’enfants médicaux Etude rétrospective sur 60 enfants intubatés aux urgences Curare+ Curare (%) (%) Intubation réussie 100 82* Complications totales 28 88 * - Essais multiples 12 53 * - Inhalation 2.3 5.9 - Intubation sélective 4.7 17.6 Gnauck K, Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

Contrôle des voies aériennes et estomac plein Enfants à risque : Urgence Occlusion digestive/Iléus Troubles de conscience Précautions : 6 h de jeûne en cas trauma mineur ISR pour tous les autres

Induction en séquence rapide Pré-oxygénation Sellick Injection agents anesthésiques Intubation trachéale Gonflage ballonnet Vérification de l’IT Relacher Sellick Murat I. CARORL 2002

Durée de la préoxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) et objectif FEO2 0,9 => non atteint chez 6 enfants Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

Complications de l’IET préhospitalière chez l’enfant TCG 0% 5% 10% 15% 20% Toux/spasme Désadaptation IT sélective Vomissement Inhalation Hypercapnie Hypoxie < 50 Hypocapnie < 25 94 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Amélioration : protocole d’ISR et sédation Amélioration : Capnographie SpO2 Meyer P & Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical Sédation d’entretien : midazolam (1-2 mg/kg/min) + fentanyl (0,5-2 mg/kg/h) Conférence d’Experts SFAR 1999 3

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques Matériel Techniques Intubation difficile

Intubation difficile (ID) chez l’enfant Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant: IT + difficile chez les + petits Hypoxie plus précoce Conséquence plus rapidement grave ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993) ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

Dépistage de l’ID Histoire et examen clinique Critères cliniques prédictifs Critères radiologiques prédictifs Non recommandés en systématique Pas mieux que l’examen clinique !

Histoire et examen clinique Antécédent d’ID Antécédents de stridor, laryngite, IT prolongée Cyanose / apnée du sommeil => obstruction Dysmorphie faciale parfois évidente Difficultés  avec l’âge pour certaines dysmorphies

Critères cliniques prédictifs Scores adultes : pas toujours applicables ! 3 tests " simples " qui évaluent : La taille relative langue/pharynx L’espace mandibulaire L’extension de l’articulation atlanto-occipital

Taille relative de la langue et du pharynx : Classification de Mallampati Corrélée aux grades de Cormack & Lehane Examen simple en théorie ! examen de la cavité buccale assis bouche ouverte au maximum langue tirée Grande variabilité inter-observateur ! Valeur chez l’enfant ?

Espace mandibulaire <=> Facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngé Difficulté laryngoscopique selon disproportion entre surface de déplacement potentiel et quantité de tissus mous à déplacer Distance thyromentale : Valeur prédictive d ’ID ?

Patil : distance thyromentale NN > 1 doigt (1,5 cm) et Enfant > 1,5 doigt Neelakanta G. Sem Anaesth 1992.

Extension de l’articulation atlanto-occipitale 35° Belhouse CP et Doré C. Anaesth Intens Care 1988

Intubation difficile technique d’attente Algorithme pour intubation difficile Maîtriser au moins une technique d’attente technique de sauvetage Matériel adapté au poids de l’enfant

Petits moyens associés à la laryngoscopie Pression externe du cricoïde Mobilisation du larynx : BURP Stylet malléable Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 % Fisher. J Clin Anesth 1997 Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!

Techniques d’intubation : Intubation rétrograde Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992 Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook® Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation Ponction sous-cricoïdienne Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991

Techniques d’intubation : Masque laryngé Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999 Passage d’une sonde d’IT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992 Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993

Fastrach

Méthodes trans-trachéales Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger) CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm) Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm) Trachéotomie : derniers recours => ORL

Ventilation au masque efficace Petits moyens (2 essais < 5 min) Succès Échec Masque laryngé Succès Transport sans IT ou renfort Échec ou CI IT à travers Le LMA Transport : Pr Insuff < 15 mmHg

Ventilation au masque inefficace Masque laryngé Succès Échec ou CI IT à travers Le LMA O2 trans-trachéal Échec Succès Autres techniques d’IT Cricotomie/trachéo Échec Succès

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant : Conclusion Ne pas rendre difficile une IT simple Installation Matériel adapté à l’âge Curarisation Monitorage de la Pr des ballonnets Algorithme personnel en cas d’ID Entraînement à froid