OBSERVATION PHARMACEUTIQUE Observation pharmaceutique - ReaMed Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT Antoine JEUFFRAY – PH5 Internat

Le Malade Mme B. 80 ans Femme Obèse (IMC = 31) Retraitée Observation pharmaceutique - ReaMed

Motifs d’hospitalisation Hospitalisation du 11.10.2010, 18h30 Adressée du CH Chatellerault pour : Dyspnée Hypotension Anurie SD inflammatoire biologique Observation pharmaceutique - ReaMed

Antécédents (1/3) Terrain particulier : Antécédents familiaux : Pas d’allergie connue Antécédents familiaux : Pas d’historique familial Observation pharmaceutique - ReaMed

Antécédents (2/3) Antécédents médicaux : HTA – Cardiomyopathie dilatée HTAP avec CPC (Cœur Pulmonaire Chronique) Diabète insulino-requérant type II AC/FA paroxystique (Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire) Décompensation cardiaque sur AC/FA en 2010 Arthrose, tassement vertébral lombaire Insuffisance rénale (Cl = 40 mL/min, mars 2010) Observation pharmaceutique - ReaMed

Antécédents (3/3) Antécédents chirurgicaux : Greffe de cornée de l’œil droit, il y a 50 ans Quasi cécité Appendicectomie, 1982 Arthroplastie totale des 2 genoux Evacuation chirurgicale d’un hématome au bras droit, juillet 2009 Observation pharmaceutique - ReaMed

Mode de vie Mariée Vit à domicile avec son mari 8 enfants Autonome (mais ↓), pas d’aide à domicile Hyperactive Non fumeur Suspicion d’alcoolisme chronique par le médecin traitant Observation pharmaceutique - ReaMed

Historique médicamenteux (1/3) Medicaments UMULINE NPH – Insuline retard car diabète insulino-requérant KARDEGIC 75 mg – Aspirine : Fluidifiant sanguin car FdRCV SELOZOK LP 190mg – Succinate de métoprolol : ttt IC chronique stable LASILIX RETARD 60 mg – Furosémide : Diurétique de l’anse car HTA/IR Amiodarone 3-4 cp/semaine – AAR car AC/FA KALEORID 1g – KCl : compenser la perte de K+ due au furosémide SPECIAFOLDINE 5 mg – Acide folique : combler une carence Observation pharmaceutique - ReaMed

Historique médicamenteux (2/3) Schéma posologique Matin Midi Soir UMULINE NPH Selon besoin KARDEGIC 75 mg 1 LASILIX 250 mg 2 Amiodarone 200 mg 1j/2 KALEORID LP 1 g SPECIAFOLDINE SELOZOK LP 190 mg Observation pharmaceutique - ReaMed

Historique médicamenteux (3/3) Interactions PRECAUTIONS D’EMPLOI Insuline + métoprolol : symptômes de l’hypoglycémie masqués Amiodarone + métoprolol : addition des effets bradycardisants et risque majoré de torsades de pointe Amiodarone + furosémide : troubles de la conduction cardiaque, torsades de pointe par déplétion en potassium – corrigé par KALEORID Observation pharmaceutique - ReaMed

Structure de l’observation HDM : Lombalgies d’intensité croissante non soulagées par antalgiques : cause autre que les 2 tassements vertébraux révélés par la radiographie Apparition d’une dyspnée Clinique Hypotension, pâleur cutanée, hypothermie, fréquence cardiaque diminuée Examens complémentaires Dilatation des cavités rénales à l’échographie Biologie : ↗ Leucocytes (16 G/L), ↗ K+ (5.8mM), ↗ CRP (313,8 mg/L), hyperglycémie créatinine ↗ Présence de leucocytes, hémoglobine, nitrites et protéines à la bandelette urinaire E. coli à l’ECBU & Hémocultures Observation pharmaceutique - ReaMed Défaillance hémodynamique + SD inflammatoire + E. coli à l’ECBU & hémocultures SEPSIS SEVERE A POINT D’ENTREE URINAIRE

Sepsis et choc septique Définitions Sepsis : dissémination de germes par voie sanguine provoquant un syndrome inflammatoire pouvant mener à un choc septique Etat de choc : état d’insuffisance circulatoire aigu aboutissant à une brutale diminution du volume sanguin circulant effectif, une hypoxie tissulaire et provoquant une acidose lactique différentes étiologies : Cardiogénique Hypovolémique Obstructif Septique Observation pharmaceutique - ReaMed

Diagnostic Clinique : Hémodynamiques : tachycardie, hypotension, pâleur, marbrures, confusion, oligurie… Détresse respiratoire : SDRA Hyper ou hypothermie Biologie : Acidose (lactates), hyperK Signes inflammatoires : CRP, leucocytes augmentés, CIVD Réalisation d’hémocultures, recherche d’une porte d’entrée Bilan cardiaque : ECG, Doppler Observation pharmaceutique - ReaMed

Thérapeutique Remplissage vasculaire précoce par solution de cristalloïdes (solutés ioniques) ou colloïdes (macromolécules) - plusieurs litres en qqs heures Utilisation de drogues vasoactives si remplissage insuffisant (noradrénaline, adrénaline, dobutamine) Insuline IVSE : contrôler glycémie Héparinothérapie : éviter la formation de thrombus Si SDRA : intubation/ventilation mécanique Antibiothérapie probabiliste selon le germe suspecté Surveillance diurèse, T°C, FC, PA, poids, GDS, NFS… Observation pharmaceutique - ReaMed

Traitement correction de l’hypotension – à l’admission Remplissage 1000 mL G5% + 4g NaCl  correction de l’hypotension – à l’admission Insuline protocole insuline injectée par seringue électrique avec objectif glycémique Solution polarisante Correction de l’hyperkaliémie Ofloxacine 200 mg/24h ceftriaxone 1g/24h métronidazole 500 mg x 2/24h Fluoroquinolone : active sur BGN CIIIG : active sur Gram+ & Gram- nitro-imidazolé : actif sur les anaérobies Observation pharmaceutique - ReaMed administration de bumétanide : restaurer diurèse héparinothérapie : éviter complications liées à CIVD Seule ceftriaxone conservée en réanimation médicale car suspicion d’E. coli puis confirmation.

Evolution Très bonne tolérance du traitement Régression rapide des symptômes et négativation des hémocultures Normalisation progressive des signes biologiques de syndrome inflammatoire Après 5 jours de traitement, relais par amoxicilline 1g/j IVL et sortie de la patiente en soins de suite. Conseils au patient : prophylaxie des infections urinaires Observation pharmaceutique - ReaMed