SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT Dr Chantal LILING 8 Novembre 2016

Évolution législative Loi du 30 juin 1838 ou Loi sur les aliénés placement volontaire à la demande de la famille. Placement d'office à la demande du préfet. Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation elle remplace la loi de 1838. elle consacre les droits des personnes hospitalisées contre leur gré. deux modalités d'hospitalisation sans consentement : hospitalisation d'office et hospitalisation à la demande d'un tiers. Loi Kouchner du 4 mars 2002 : droit à l'information et nécessité du consentement du patient. droit d'accès au dossier médical. Mais le consentement n'est pas nécessaire s'il n'est pas valide en raison des particularités de la maladie.

Article 66 de la Constitution « Nul ne peut être arbitrairement détenu. L'autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le respect de ce principe dans les conditions prévues par la loi.» L'article 66 garantit la liberté individuelle, dont fait partie la liberté d'aller et venir qui est opposable à l'hospitalisation sous contrainte. Toute privation de liberté est placée sous le contrôle de l'autorité judiciaire mais l'article 66 n'impose pas que l'autorité judiciaire soit saisie préalablement à toute mesure de privation de liberté (QPC du 26. 11. 2010).

Question prioritaire de constitutionnalité (QPC) du 26 novembre 2010 portant sur l'hospitalisation d'office : Les atteintes portées à l'exercice des libertés constitutionnellement garanties doivent « être adaptées, nécessaires et proportionnées aux objectifs poursuivis » et la liberté individuelle ne peut être sauvegardée que si le juge judiciaire, gardien de cette liberté, intervient dans le plus court délai possible. Le juge judiciaire ne se limite pas à vérifier si l'internement est médicalement justifié, il doit s'assurer de son bien fondé eu égard à l'état de la personne.  Renforcement du rôle du juge judiciaire dans le contrôle du bien-fondé de la mesure, systématiquement après la décision d’admission et en cas de saisie d'une demande de mainlevée d'une décision d'hospitalisation.

Législation actuelle Loi du 5 juillet 2011 : •Elle instaure les soins psychiatriques sans consentement avec deux principales modalités de soins sans consentement : les soins sans consentement en dehors de l'hospitalisation complète, avec un programme de soins. les soins sans consentement en hospitalisation complète. •Renforcement des droits des malades: - le patient reste un citoyen à part entière - il doit être informé des modalités de soins, de ses droits, des voies possibles de recours - il doit être le plus possible associé aux décisions et aux soins le concernant •Prise en compte de la décision du conseil constitutionnel : contrôle systématique de la nécessité et du maintien des mesures d’hospitalisations sans consentement par le juge des libertés et de la détention. Loi du 27 septembre 2013 : •Elle modifie et complète la loi du 5 juillet 2011.

Le consentement Le consentement est une notion philosophique et juridique mais son évaluation est clinique. Il nécessite: Une information préalable (capacité à recevoir cette information). La capacité à comprendre et prendre une décision (capacité à consentir) et un degré suffisant d'autonomie (se donner à soi-même la loi de son action sans la recevoir d'un autre) La notion de consentement est proche de celle de discernement : le sujet est-il capable de se forger ses propres règles? Capacité à consentir et à décider. À défaut, on constate une perte partielle de liberté.

Le consentement L'information préalable: L'information du patient par le médecin est un droit pour le patient et une obligation pour le médecin. L'information doit être « loyale, claire et appropriée ». Elle est le préalable obligatoire au consentement. Elle est dispensée au cours d’un entretien individuel dont la réalité est tracée dans le dossier médical. Exceptions : urgence ou impossibilité d'informer.

Le consentement Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Toutefois, les maladies mentales peuvent limiter les capacités à comprendre et à décider. Le consentement du patient entraîne sa décision valide, c'est-à-dire qu’elle ne doit pas lui nuire et ne doit pas constituer une infraction. Code de déontologie : si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. Le conseil constitutionnel a plusieurs fois répété que les soins réalisés sans consentement doivent être « adaptés, nécessaires et proportionnés ». Attention: dans les SSC en dehors de l’hospitalisation complète, les soins sont obligatoires mais le malade ne peut y être contraint. Il doit y consentir. A défaut, il peut, en revanche, être réhospitalisé.

Le consentement Conséquences sur les certificats médicaux : ils doivent expliquer de manière circonstanciée les motifs pour lesquels le patient est jugé incapable de consentir : sémiologie du consentement. La compétence à consentir requiert cinq capacités : Recevoir une information adaptée, Comprendre et écouter, Raisonner, Exprimer librement une décision, Maintenir la décision dans le temps.

Altérations du consentement Aucun signe clinique n'est pathognomonique. Psychoses : Degré d'adhésion au délire. Intensité de l’anosognosie. Type de délire : persécution et délire mélancolique, par exemple, différents d'un délire en secteur de certains paraphrènes, qui peut laisser le malade compétent dans certains domaines non concernés par son délire. Hallucinations non critiquées. Abus de substances psycho actives. Troubles cognitifs. Pour les signes négatifs de la schizophrénie, prendre en compte leur intensité. Existence d'un passage à l'acte. Troubles de l'humeur associés. Rupture thérapeutique.

Altérations du consentement Syndromes dépressifs : risque suicidaire Caractéristiques psychotiques éventuelles Complications somatiques Diagnostic de bipolarité Syndromes maniaques : trouble bipolaire grave Existence d'addictions Passages à l'acte Caractéristiques psychotiques Anosognosie Instabilité du consentement

Altérations du consentement États mixtes (états dépressifs et états maniaques avec caractéristiques mixtes dans le DSM-5) : risque suicidaire élevé (impulsivité +++) Substances psycho actives fréquentes États suicidaires : troubles de l'humeur Troubles psychotiques Troubles de personnalité Comportement impulsif et instable Substances psycho actives associées En cas d'absence de pathologie psychiatrique sous-jacente, évaluer le risque suicidaire : soins sans consentement si le risque est élevé.

Altérations du consentement Addictions : Mise en danger répétée Déni des troubles Refus des soins Troubles psychiatriques sous-jacents Recommandations HAS: association à des troubles mentaux, antécédents de passage à l'acte, plus ou moins risque prévisible pour le patient et/ou autrui. Troubles du comportement alimentaire : dans l'anorexie mentale, refus de soins (risque vital), troubles cognitifs, état dépressif, conduites suicidaires. Boulimie : pas d'indication de soins sans consentement.

Altérations du consentement Troubles de la personnalité : Seuls les cas de décompensation psychiatrique d'un trouble de la personnalité sont concernés par les soins sans consentement, en cas de refus de soins. Cependant, dans les états limites, soins sans consentement possibles en cas de risque suicidaire. Démence : Troubles du comportement avec auto ou hétéro agressivité Troubles thymiques Troubles délirants Recommandations HAS: les troubles ne peuvent être pris en charge autrement qu'en hospitalisation sans consentement Existence d'un danger pour lui-même ou autrui ou d'un danger pour son équilibre ou sa santé Le sujet ne peut consentir en raison des troubles cognitifs.

Dispositif législatif et réglementaire (Loi du 5/07/11) • Définition de trois modalités de soins psychiatriques sans consentement: - soins sur décision du directeur de l’établissement de santé: · soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence ou non · soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers - soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État • Diversification des modalités de soins sans consentement: - hospitalisation complète - soins ambulatoires sans consentement avec programme de soins

Soins Psychiatriques Sans consentement Sur décision du directeur : SPDT ou Péril imminent 1- les troubles mentaux rendent impossible le consentement 2- l’état mental impose des soins immédiats assortis soit d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d'une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous la forme d'un programme de soins (PDS).

Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers 1- demande d'un tiers : famille ou personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci (à l'exclusion des personnels soignants exerçant dans l'établissement) ou tuteur ou curateur. 2- deux certificats médicaux : circonstanciés datant de moins de 15 jours attestant que les deux conditions sont réunies. 1er certificat : médecin extérieur à l'établissement 2ème certificat : médecin pouvant exercer dans l'établissement. Absence de lien entre les médecins, avec le directeur, le tiers demandeur ou le patient.

Soins Psychiatriques en cas de péril imminent Si obtention de la demande du tiers impossible et péril imminent pour la santé de la personne : certificat médical par un médecin extérieur à l'établissement. Le directeur de l'établissement d'accueil informe, dans un délai de 24 heures, sauf difficultés particulières, la famille du patient et, le cas échéant, la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé ou, à défaut, toute personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci.

Péril imminent Démarches de recherche à noter dans le dossier. Le directeur doit porter au patient l'aide qu'il peut espérer d'un tiers. Le certificat doit indiquer : le danger imminent pour la vie ou la santé le sujet n'en a pas suffisamment conscience pour prendre lui-même les décisions qui le mettraient à l'abri. Certificats de 24 H et de 72 H établis par deux psychiatres distincts.

SPDT en urgence Admission en cas d'urgence : Si risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade. À titre exceptionnel. Demande du tiers. Un seul certificat médical d'un médecin pouvant exercer dans l'établissement. Certificat de 24 H est de 72 H établis par deux psychiatres distincts.

SPDT ou péril imminent Période d'observation initiale : toujours en hospitalisation complète. Après 24 heures ou 72 heures : levée de la mesure maintien de la mesure avec prolongation des soins pour un mois renouvelable : soit en hospitalisation complète soit en PDS. Le directeur informe: le représentant de l'État la commission départementale des soins psychiatriques le procureur de la République du lieu de résidence le procureur de la République du lieu de l'établissement d'accueil le tiers demandeur de toute modification si hospitalisation complète.

SPDT ou péril imminent Avis motivé du psychiatre avant J8, sur la nécessité ou non de poursuivre les soins en milieu hospitalier, transmis au JLD. Certificat mensuel : Dans les trois derniers jours de chaque mois. Dire si les soins sont toujours nécessaires, la forme de prise en charge est toujours adaptée, sinon en proposer une nouvelle. Si examen impossible : avis médical sur la base du dossier médical.

SPDT ou péril imminent Collège : Composition: Un psychiatre participant à la prise en charge du patient ; Un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient ; Un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Si la durée des soins excède une période continue d'un an à compter de l'admission en soins : évaluation médicale approfondie par un collège, renouvelable tous les ans. Avec recueil de l’avis du patient Si le patient est absent : l’évaluation et le recueil de l’avis sont réalisés dès que possible.

SPDT ou péril imminent Levée de la mesure de soins : À défaut d'un des certificats médicaux, avis ou attestation A tout moment sur production d'un certificat d'un psychiatre de l'établissement certifiant que les conditions ne sont plus réunies Par le représentant de l'État ou le préfet de police à Paris, lorsque les conditions requises ne sont plus réunies. Par la CDSP Par un tiers

SPDT ou péril imminent Par un tiers: famille, tuteur ou curateur, personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci sauf si : certificat médical ou, en cas d'impossibilité d'examiner le patient, avis médical établi par un psychiatre de l'établissement et datant de moins de 24 heures attestant que l'arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient. Si ce certificat médical ou cet avis médical de moins de 24 heures atteste que l'état mental nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public, le directeur informe préalablement à la levée de la mesure de soins le représentant de l'État qui peut prendre la mesure d'admission en SDRE.

Soins à la Demande du Représentant de l’Etat Arrêté du représentant de l'État: au vu d'un certificat médical circonstancié d'un médecin extérieur à l'établissement certifiant l'existence: de troubles mentaux compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte, de façon grave, à l'ordre public. de la nécessité des soins L’arrêté préfectoral doit être motivé afin que la personne qui en fait l’objet puisse le contester. En pratique, le certificat médical est annexé en totalité à la décision du préfet et porté à la connaissance du patient.

SDRE Certificat de 24 et de 72 heures. Dans un délai de moins de 72 heures, le représentant de l'État décide de la forme de la prise en charge en tenant compte, des exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre public : Soit hospitalisation complète Soit PDS. Dans l'attente de la décision du préfet, le malade reste en hospitalisation complète. Si patient réputé dangereux, le préfet ne peut décider d’une prise en charge alternative à l’hospitalisation complète qu’après avis d’un collège médical. Avis motivé avant J8, transmis au Juge des Libertés et de la Détention.

SDRE Si danger imminent pour la sûreté des personnes attestées par un avis médical constatant les troubles mentaux et l’existence d’un danger imminent et des troubles mentaux manifestes : le maire arrête toutes les mesures provisoires nécessaires. Information du préfet dans un délai de moins de 24 heures, qui statue sans délai : admission en SDRE après avis d'un médecin extérieur à l'établissement si absence de décision du préfet dans les 48 heures : mesures provisoires caduques. Période d'observation dès l'entrée en vigueur des mesures provisoires.

SDRE Certificat mensuel : maintien de mesure. Suite au certificat mensuel du premier mois : prolongation de la mesure pendant trois mois puis prolongation pour des périodes maximales de six mois. modification de forme levée. Si examen impossible : avis médical sur la base du dossier médical. Le préfet tient compte des exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre public.

SDRE Transformation d’un SDT en SDRE: Possibilité d'admission en SDRE au cours d'une admission en SDT après certificat ou avis médical attestant que l'état mental de cette personne nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l'ordre public. Les certificats médicaux de 24 H et de 72 H sont alors établis par deux psychiatres distincts.

SDRE Admission en SDRE après ordonnance judiciaire d’irresponsabilité pénale (patients réputés dangereux): Suite à l’application du 1er alinéa de l'article 122-1 du code pénal (irresponsabilité pénale): lorsque la personne fait l'objet d'une mesure de soins ordonnée à la suite d'un classement sans suite, d'une décision d'irresponsabilité pénale ou d'un jugement ou arrêt de déclaration d'irresponsabilité pénale prononcés sur le fondement du premier alinéa de l'article 122-1 du code pénal et concernant des faits punis d'au moins cinq ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux personnes ou d'au moins dix ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux biens L’autorité judiciaire indique au préfet si la procédure concerne des faits punis d'au moins cinq ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux personnes ou d'au moins dix ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux biens.

SDRE Sortie : Sur décision du préfet après : avis d’un psychiatre attestant que les conditions ayant justifié l’admission ne sont plus remplies (le préfet statue dans les 3 jours). Le préfet peut ordonner à tout moment une expertise par un expert n’appartenant pas à l’établissement d’accueil (prolongation du délai jusqu’à 14 jours). Si le préfet refuse la sortie, le directeur en informe le JLD sans délai. proposition de la CDSP. (sauf pour les patients réputés dangereux) Sur ordonnance du JLD, même contre l’avis du préfet.

SDRE Désaccord psychiatre/préfet: Si le psychiatre demande soit la levée du SDRE soit un PDS, le préfet statue dans les trois jours. Si décision contraire du préfet : examen par un 2ème psychiatre dans un délai de 72 H. Si avis conforme du 2ème psychiatre : le préfet suit l’avis : levée des SSC ou PDS. Si le 2ème psychiatre préconise le maintien de l’hospitalisation complète et que le préfet maintien cette hospitalisation complète, le directeur informe le JLD qui statue à bref délai.

SDRE Sortie après ordonnance judiciaire d’irresponsabilité pénale (patients réputés dangereux):   Pour la sortie ou toute forme de soins autre que l’hospitalisation complète, décision du préfet après: avis du collège et avis concordants de 2 psychiatres experts. Si le collège propose le levée de la mesure de soins sans consentement, le préfet ordonne une expertise de l'état mental de la personne par 2 psychiatres. Si les deux experts confirment l'absence de nécessité de l'hospitalisation complète, le préfet ordonne la levée de la mesure de soins psychiatriques. Si les 2 avis divergent ou préconisent le maintien de la mesure de soins psychiatriques et que le représentant de l'État la maintient, il en informe le directeur de l'établissement d'accueil, qui saisit le JLD qui statue à bref délai.

Soins aux détenus I.- Les personnes détenues souffrant de troubles mentaux font l'objet de soins psychiatriques avec leur consentement. Lorsque les personnes détenues en soins psychiatriques libres requièrent une hospitalisation à temps complet, celle-ci est réalisée dans un établissement de santé mentionné à l'article L. 3222-1 au sein d'une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA). II.- Lorsque leurs troubles mentaux rendent impossible leur consentement, les personnes détenues peuvent faire l'objet de soins psychiatriques sans consentement en SDRE au vu d'un certificat médical circonstancié. Les personnes détenues admises en soins psychiatriques sans consentement sont uniquement prises en charge sous la forme d’une hospitalisation complète. Leur hospitalisation est réalisée dans un établissement de santé mentionné à l'article L. 3222-1 au sein d'une unité hospitalière spécialement aménagée ou, sur la base d'un certificat médical, au sein d'une unité adaptée. III.- Lorsque leur intérêt le justifie, les personnes mineures détenues peuvent être hospitalisées au sein d'un service adapté dans un établissement mentionné à l'article L. 3222-1 en dehors des unités prévues aux I et II du présent article.

Dispositions pénales Est puni de six mois d'emprisonnement et de 7500 € d'amende le fait par un médecin d'un établissement mentionné à l'article L 3222-1: de refuser ou d'omettre d'établir dans les délais prescrits les certificats médicaux relevant de sa responsabilité Peines prévues pour le directeur de l’établissement.

Droits des personnes Soit en hospitalisation complète Soit sous tout autre forme (soins ambulatoires, soins à domicile, hospitalisation à domicile, séjours à temps partiel ou séjours de courte durée à temps complet) avec PDS établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil : type de soins périodicité et lieu de réalisation avec ou sans traitement médicamenteux, sans le préciser après avis du patient au cours d'un entretien avec information préalable du patient. Aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l'égard d'un patient pris en charge sous la forme d'un PDS.

Droits des personnes Période systématique d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète : examen somatique dans les 24 heures certificat de 24 H confirmant ou non la mesure certificat de 72 H pouvant conduire à l'hospitalisation complète ou à un PDS. En cas d'admission aux urgences du centre hospitalier : transfert dans les 48 heures à l'EPSM.

Droits des personnes Les restrictions à l'exercice des libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à l'état mental du patient et à la mise en œuvre du traitement requis. Respect de la dignité de la personne. Recherche d'une réinsertion. Information de manière appropriée à son état au sujet des décisions et de ses droits et voies de recours. L’avis du patient est recherché et pris en considération au sujet des modalités de soins.

Droits des personnes Maintien des droits suivants : 1° De communiquer avec le préfet, le président du TGI, le procureur de la République; 2° De saisir la commission la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et, lorsqu'elle est hospitalisée, la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC); 3° De porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence ; 4° De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ; 5° D'émettre ou de recevoir des courriers ; 6° De consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir les explications qui s'y rapportent ; 7° D'exercer son droit de vote ; 8° De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix. Ces droits, à l'exception de ceux mentionnés aux 5°, 7° et 8°, peuvent être exercés à leur demande par les parents ou les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade.

Droits des personnes Mineurs : Pas de SSCDT mais décision d'admission en soins psychiatriques ou levée de la mesure demandée par les personnes titulaires de l'exercice de l'autorité parentale ou par le tuteur. Si désaccord entre les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale : recours au juge aux affaires familiales. L'admission SSCDRE est possible.

Droits des personnes Modification possible de la forme de la prise en charge à tout moment par le psychiatre : adaptation réhospitalisation à temps complet (avis possible sur la base du dossier médical si l'examen du patient est impossible). Sorties de courte durée : accompagnées < 12 heures par le personnel, la famille ou la personne de confiance sorties non accompagnées d’au plus 48 heures, accordées par le directeur (DT) ou le préfet (DRE).

Droits des personnes Saisine possible, à tout moment, du JLD pour mainlevée immédiate des soins sans consentement par : 1° La personne faisant l'objet des soins ; 2° Les titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure ; 3° La personne chargée de sa protection si, majeure, elle a été placée en tutelle ou en curatelle ; 4° Son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle elle est liée par un pacte civil de solidarité ; 5° La personne qui a formulé la demande de soins ; 6° Un parent ou une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de la personne faisant l'objet des soins ; 7° Le procureur de la République.

Droits des personnes Le juge des libertés et de la détention peut également se saisir d'office, à tout moment. A cette fin, toute personne intéressée peut porter à sa connaissance les informations qu'elle estime utiles sur la situation d'une personne faisant l'objet d'une telle mesure. Après avis du collège si: personne ayant bénéficié, sur le fondement du premier alinéa de l'article 122-1 du code pénal, d'un classement sans suite, d'une décision d'irresponsabilité pénale ou d'un jugement ou arrêt de déclaration d'irresponsabilité pénale article 706-135 du CPP après classement sans suite ou irresponsabilité pénale: la chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement peut ordonner l’admission en SPSC sous la forme d’une hospitalisation complète après expertise psychiatrique. Plus avis de 2 experts. Si mainlevée de l'hospitalisation complète, le JLD peut, par décision motivée, reporter la mainlevée à 24 heures au plus pour mise en œuvre d'un PDS.

Droits des personnes Contrôle du JLD : Avant 12 jours si hospitalisation complète ou réhospitalisation complète Avant six mois si hospitalisation complète continue avec avis motivé d'un psychiatre (ou du collège). Audience avec assistance ou représentation par un avocat choisi ou commis d'office. Ordonnance du JLD susceptible d'appel devant le premier Président de la cour d'appel, Appel non suspensif. Sauf si demande d'appel suspensif par le procureur de la République en cas de risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade ou d'autrui. Si mainlevée des soins psychiatriques son consentement : un psychiatre informe le patient de la nécessité de poursuivre le traitement en soins libres et lui indique les modalités de soins qu'il estime les plus appropriées à son état.

Conclusions Renforcement des droits du patient Nécessité de l’information, condition du consentement Seule l’hospitalisation complète autorise des soins sous contrainte (isolement, par exemple) En PDS, les soins sont obligatoires mais le patient ne peut y être contraint Rôle majeur du JLD, garant des libertés individuelles Modalités particulières pour les patients réputés dangereux (après irresponsabilité pénale) Pas de SDT pour les mineurs Modalités spécifiques pour les détenus en UHSA