CTA/PTA DSDP 5 décembre 2016

Rappel du dispositif PAERPA PAERPA constitue un projet pilote de nouveaux modes d’organisation des soins, destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées de plus de 75 ans en risque de perte d’autonomie (PAERPA) Objectifs : Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants Prévenir les ruptures de parcours tout au long de la prise en charge Repérer les situations de risque de perte d’autonomie afin de limiter le recours à l’hospitalisation Améliorer la coordination entre les acteurs (ville, hôpital, médico-social) Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé Introduction Le développement de la démarche parcours est lié à la progression des maladies chroniques et des situations de perte d’autonomie L’approche parcours consiste à faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur coût. Elle se différencie d’une approche traditionnelle de régulation de l’offre le point de départ étant une population donnée, quels que soient les types de prise en charge auxquels elle a recours. Objectifs de la mise en place des parcours : Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des patients relevant d’une situation complexe Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs Politique régionale PAERPA ARS Grand Est

Rappel du dispositif PAERPA Le dispositif repose sur une méthodologie et des outils structurants : La coordination clinique de proximité (CCP) : équipe élaborant, sous la responsabilité du médecin traitant, le PPS Le plan personnalisé en santé (PPS) : plan d’action comportant un volet « aides » et un volet soins et définissant les indicateurs de suivi partagé La coordination territoriale d’appui (CTA) : structure de coordination intégrant les différents dispositifs existant (réseau, CLIC, MAIA…) et intervenant en appui des professionnels (information et orientation, expertises) Il s’appuie sur la mobilisation des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux Une coordination clinique de proximité (CCP) pour chaque personne âgée : composée du médecin traitant et d’autres professionnels de santé (infirmier, pharmacien) elle élabore sous la responsabilité du médecin traitant le plan personnalisé de santé (PPS). La coordination territoriale d’appui (CTA) est un service offert aux professionnels de santé et en particulier aux médecins de ville. Elle permet de mobiliser les ressources utiles au bon moment et au bon endroit en mobilisant les offres sanitaires, médico sociales et sociales disponibles sur le territoire. Le plan personnalisé de santé (PPS) est un plan d’action pluri professionnel qui, à partir de l’évaluation de la situation de la personne, permet de mettre en œuvre les aides sociales ainsi que les soins requis et d’en assurer le suivi. Actions plus spécifiques (par exemple) : Articulation avec les EHPAD : organisation d’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation Articulation ville/hôpital : fiche de sortie d’hospitalisation Politique régionale PAERPA ARS Grand Est

Les CTA Cible: l’ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical et /ou social. Repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant déjà sur le territoire Intervient sur sollicitation des professionnels, des personnes ou de leurs aidants (en subsidiarité) Missions: Information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire (annuaire pour les professionnels, guichet intégré pour les PA..), Information sur les PA en risque de perte d’autonomie Activation des aides sociales en s’appuyant sur des coordinateurs d’appui sociaux (par exemple des CLIC ou des réseaux ) Aiguillage vers actions d’ETP et prestations complémentaires Activation de l’expertise gériatrique, en s’appuyant sur des coordinateurs sanitaires (réseau ou EMGE : IDE, puis gériatre) Activation de l’expertise psychiatrique et en soins palliatifs Appui à l’établissement de santé pour la mise en contact avec les professionnels de santé en charge de la personne (en particulier lors de l’accueil aux urgences) et avec les coordinateurs sociaux, notamment pour préparer la sortie d’hôpital

Coordination territoriale d’appui Illustration du PAERPA Grand Nancy PA et Entourage PROFESSIONNELS Numéro unique GUICHETS PHYSIQUES CLIC avec l’appui de ressources CTA Coordination territoriale d’appui sollicitent saisissent Informe et oriente en matière médico-sociale et sociale, 1er niveau en matière sanitaire informent orientent appui dans leurs missions Appui et accompagnement sanitaire Réseau Gérard Cuny Information de 2nd niveau Appui renforcé à l’orientation Aide à la formalisation des PPS Appui à la mise en oeuvre des PPS CLIC / CCAS / assistantes sociales… sollicite pour un appui

Les missions des PTA PTA Mission 3 Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles Mission 1 Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires sociales et médico-sociales du territoire PTA Diffusion d’outils pour le repérage et l’évaluation des situations complexes Mission 2 Appui à l’organisation des parcours complexes Organisation de la concertation pluri professionnelle Coordination des interventions autour du patient Evaluation de la situation du patient et synthèse de l’évaluation Planification de la prise en charge, suivi, programmation intervention auprès des patients dont organisation lien ville/hôpital

Les plateformes territoriales d’appui Objectifs posés par la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) – article 74 Apporter un appui aux professionnels, en particulier les médecins traitants, pour les situations complexes sans distinction d’âge, de handicap ni de pathologies Aboutir à un dispositif d’appui plus lisible et plus intégré sur les territoires

La logique du décret PTA du 4 juillet 2016 Une logique de missions : 3 types de missions ciblées sur l’appui aux parcours complexes:  - prenant en compte les transitions domicile – établissements - incluant une responsabilité territoriale Un texte souple, permettant aux régions de définir leurs propres organisations territoriales, en capitalisant sur l’existant  Une logique bottom-up : mise en avant des initiatives des acteurs du système de santé, avec l’ARS comme facilitateur et régulateur

La logique du décret PTA du 4 juillet 2016 S’appuyer sur l’existant et sur les initiatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux Une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour et un maintien à domicile, aux équipes de soins primaires, aux communautés professionnelles territoriales de santé A défaut d’initiatives, l’ARS peut réunir les acteurs et désigner le cas échéant l’opérateur

Les missions des PTA Mission I - Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales, et médico-sociales du territoire - Sur la base d’un répertoire opérationnel de ressources et de la connaissance du territoire

Les missions des PTA Mission II Appui à l’organisation du parcours et des admissions et sorties d’établissements - Evaluation de la situation et synthèse des évaluations - Appui à l’organisation de la concertation - Appui à la planification et au suivi des interventions autour du patient = coordination d’appui ou gestion de cas (« case management »)

Les missions des PTA Mission III Appui aux pratiques et initiatives professionnelles - Soutien aux initiatives en matière d’organisation des parcours, d’accès aux soins et de coordination - Outillage pour le repérage et l’évaluation des situations - Diffusion de protocoles de bonnes pratiques - Organisation de réunions de retours d’expérience…

Organisation L’opérateur peut confier une ou plusieurs de ces missions à une composante Est qualifiée de composante le dispositif, l’acteur ou le professionnel participant à la mise en œuvre des missions Après approbation du projet de la plateforme par l’ARS, une convention est signée entre l’ARS, l’opérateur et, le cas échéant, les composantes de la plateforme A défaut de convention entre l’ARS et les composantes, l’opérateur conventionne avec ces dernières

Organisation

Les plates-formes territoriales d’appui Les PTA ont des missions d’appui aux professionnels proches de celles des CTA mais avec un élargissement à la coordination de l’ensemble des parcours complexes sans limitation d’âge : Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire Appui à l’organisation des parcours complexes Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination Les PTA sont centrées sur le premier recours : Elles peuvent venir en soutien des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux Mais c’est le médecin traitant qui déclenche le recours à la PTA ou valide les autres déclenchements La dernière version du décret insiste sur le rôle prépondérant du médecin traitant dans la mise en œuvre des PTA : - intervention de la PTA en subsidiarité (si le médecin traitant a besoin de recourir à des compétences complémentaires) : toute situation complexes ne relève pas d’un soutien de la PTA - le médecin traitant est à l’origine de la saisine de la PTA ou en est systématiquement informé - la PTA est constituée à partir des initatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour à domicile et lorsqu’elles existent aux ESP et CPTS Autre évolution du décret : - évaluation annuelle prévue (avant : au bout de 2 ans) - SI partagé Politique régionale PAERPA ARS Grand Est

Points de convergence Enjeu: Offre de coordination lisible et intégrée des parcours. Maitrise d’œuvre: Les acteurs de la coordination de parcours. Missions: Appui aux professionnels (principalement 1er recours) pour l’organisation des parcours en décloisonnant les différents dispositifs. Activation des dispositifs d’expertise, mais pas expertise en propre Système d’information partagé

Points de différenciation Public ciblé: CTA: PA de plus de 75 ans PTA: Tout public en situation complexe Conditions de déclenchement - CTA: médecin, professionnels, usagers , entourage - PTA: médecin traitant , ou médecin en lien avec ce dernier Constitution initiale - CTA: associe les acteurs du champ PA PTA: portage associant prioritairement les PS de ville Missions - CTA: gestion des PPS - PTA: planification de la pec, coordination des interventions (la notion de PPS n’est pas mentionnée)

PAERPA PAERPA : expérimentation prorogée d’1 an Extension progressive à l’ensemble du département 54: perspective finale de 3 CTA (Sud, Nord, Centre) sur la base d’un PAERPA 2 « light » Evolution envisagée vers PTA

Le projet de dispositif MAIA/PTA sur le territoire de l’Eurométropole de Strasbourg (1/3) Une logique : ne pas empiler les dispositifs (stop à l’augmentation du mille feuille !) Une opportunité : Réflexion non aboutie en 2015 sur l’implantation du dispositif MAIA sur le territoire et délégation des crédits MAIA en 2016 Forte attente des professionnels (notamment médecins) sur de l’appui aux problèmes d’ordre non médical  globalisation de l’approche sur ce territoire : vers un dispositif innovant et intégré de MAIA/PTA

Le projet de dispositif MAIA/PTA sur le territoire de l’Eurométropole de Strasbourg (2/3) Les missions que remplira le dispositif : Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire / guichet intégré à destination des professionnels et des usagers Appui à l’organisation des parcours complexes /dont gestion des cas complexes Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

Le projet de dispositif MAIA/PTA sur le territoire de l’Eurométropole de Strasbourg (3/3) L’organisation prévue à ce jour : Constitution d’un GIP composé des 4 partenaires principaux du projet : CD 67 Ville de Strasbourg Réseau d’appui aux généralistes (RAG) URPS Médecins libéraux Mise en commun de moyens par les partenaires Structuration progressive du projet : démarrage ciblant les personnes de 60 ans et + puis élargissement à prévoir à tout âge et toute pathologie

La PTA de Vouziers Expérimentation probante en Franche - Comté par le réseau ARESPA Coordinatrice d’intervention en médecine générale : assister les professionnels de santé de 1er recours sur les situations complexes pour permettre aux patients de bénéficier des bonnes ressources au bon moment Une porte d’entrée unique pour: - Evaluer et comprendre la situation, - Proposer au médecin et au patient un Plan Personnalisé de Santé (Ressources sociales, médicosociales,sanitaires), - Accompagnement de la personne vers les ressources, - Suivi et retours réguliers au médecin traitant, - Réévaluation et adaptation du PPS,

Réflexions en cours Département des Vosges: Les conclusions du diagnostic partagé avec les parties prenantes mettent en exergue la nécessaire centralisation de la coordination du parcours des personnes âgées de l’ouest vosgien. Département de la Meuse: projet de PTA départementale; architecte: réseau sud-meusien