Caroline AUGIER Interne de Cardiologie CHU Grenoble INTERFACES EN VNI Caroline AUGIER Interne de Cardiologie CHU Grenoble

PLAN Généralités Les différents types d’interface Présentation Avantages et inconvénients Apport des études cliniques En situation chronique En situation aiguë Conclusion Aparté sur les interfaces en pédiatrie

GÉNÉRALITÉS La VNI est une assistance respiratoire Un échec de VNI est un facteur indépendant et prédictif de mortalité en réanimation (réduit la nécessité au recours de l’IOT et la durée d’hospitalisation) Son efficacité est en premier plan liée à la tolérance D’où le rôle majeur de l’interface Selon certaines études, le taux d’échec peut avoisiner les 40%.

GÉNÉRALITÉS Carlucci, Richard, AJRCCM, 2001

GÉNÉRALITÉS Recommandations actuelles : Conférence de consensus sur la VNI, Paris 2006

GÉNÉRALITÉS Qualités nécessaires pour optimiser l’interface de VNI : Étanchéité maximale : garantir un niveau de pression efficace (nécessité de limiter les fuites) Confort +++ Espace mort faible pour limiter les efforts respiratoires supplémentaires Légèreté du masque Mise en place et retrait facile Systèmes de sécurité pour retrait aisé en cas d’urgence

GÉNÉRALITÉS Multiplicité des supports et des tailles Interfaces avec ou sans fuite Utilisation différente des interfaces pour une pathologie aigue ou chronique

GÉNÉRALITÉS Les classiques : Les moins souvent utilisés : Masque facial (=naso buccal) : (Aigu ou Chronique) Masque nasal : (Chronique) Embout buccal : (Chronique) Les moins souvent utilisés : Embouts narinaires : (Chronique ou aigu pour nourrissons) Masque facial total : (Aigu) Masque Bacou (= masque de pompier) : (Aigu) Casque Helmet : (Aigu)

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE FACIAL (= NASO BUCCAL)

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE FACIAL (= NASO BUCCAL) Avantages Inconvénients Limitation des fuites (= meilleure efficacité ventilatoire) Appuis importants = douleur Rougeur, lésions cutanées et irritation oculaire Possibilité de niveau de pression élevé Espace mort plus important que pour le masque nasal Ventilation buccale possible Risque d’inhalation si vomissement Coopération du patient moins importante (q pour un masque nasal par ex)

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE NASAL

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE NASAL Avantages Inconvénients Faible poids Meilleur confort Meilleure tolérance Fuites et lésions cutanées même si réduites Espace mort faible Nécessité de respirer bouche fermée pour limiter les fuites et limiter l’hypoventilation Possibilité de parler, boire, expectorer Claustrophobie réduite

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE L’EMBOUT BUCCAL Embout en plastique dans la bouche, maintenu par la main, les dents, moulage dentaire ou harnais de fixation

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE L’EMBOUT BUCCAL Avantages Inconvénients Pas de claustrophobie Nécessité d’une très grande coopération +++ Maniabilité aisée Jamais utilisé en aigu(ou seulement pour pré oxygénation avant IOT) Sécheresse buccale, hypersialorrhée

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE FACIAL TOTAL

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE FACIAL TOTAL Recouvre l’ensemble du visage Modifie les appuis, confort donc tolérance nettement améliorés Etanchéité cependant imparfaite

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE BACOU (= DE POMPIER)

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE MASQUE BACOU (= DE POMPIER) Avantages du masque facial Tolérance ++++ lors d’une utilisation continue Espace mort plus important n’est pas un facteur de moindre efficacité (Physiological effects of different interfaces during noninvasive ventilation for acute respiratory failure, crit care med, april 2009)

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE CASQUE HELMET Principale indication : DRA avec hypoxie, utilisation prolongée VNI prévisible Largement utilisé en Italie

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE CASQUE HELMET

LES DIFFÉRENTS TYPES D’INTERFACE LE CASQUE HELMET Avantages Inconvénients Tolérance +++++ : pas de lésions cutannées Espace mort important - augmente le travail respi - limite utilisation chez les hypercapniques car diminue l’élimination du CO2 Durée prolongée de VNI Possibilité de désynchronisation patient /machine Activités multiples durant la VNI S’adapte à tous les visages

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE P.NAVALESI, crit care med 2000, vol 28 n°6 : 13 BPCO, 13 restrictifs, tous stables, sans VNI antérieure Masques faciaux / nasaux / embouts nasaux 50% mode volume contrôlé , 50% en pression contrôlée

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Navalesi et Coll (Crit Care Med 2000;28:1785-1790)

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Navalesi, crit care med 2000, vol 28 n°6 :

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Navalesi, crit care med 2000, vol 28 n°6 : e : p<0,05, nasal mask vs full face mask

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Anton, Respir Care 2003; 48:922-5 14 patients BPCO stables Ventilation pendant 15 minutes avec masque nasal ou facial (7 patients par groupe)

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Criner, Chest 1994; 106: 1109-1115 9 patients IRC ne tolérant pas les masques standards

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Criner, Chest 1994; 106: 1109-1115

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Antonelli, Navalesi, intensive care med, 2007 10 patients BPCO stables: Helmet vs masque facial

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Antonelli, Navalesi, intensive care med, 2007

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION CHRONIQUE Antonelli, Navalesi, intensive care med, 2007

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION AIGUË Kwok H, crit care med, 2003, vol 31 n°2 Etude randomisée, SI, 35 patients masque nasal, 35 patients avec masque facial. Décompensation aigue (BPCO ou OAP)        

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION AIGUË Girault, Proc Am Thorac Soc 2006 Etude randomisée contrôlée Patients BPCO en décompensation Plus d’échec avec interface nasale VS faciale (p<0.0001) Meilleur confort et complications moindres avec masque nasal Pas de différence pour durée de VNI, durée d’hospitalisation ni la mortalité

APPORT DES ÉTUDES CLINIQUES EN SITUATION AIGUË Antonelli et Coll (Anesthesiology 2004;100:16-24) 33 patients avec Helmet vs 33 rétrospectifs avec masque facial  On note de façon significative une différence en faveur de l’Helmet pour - tolérance de l’interface - réduction des complications de VNI Sans différence significative mais tendance en faveur de l’Helmet : - IOT Pas de différence pour l’amélioration des GDS, durée hospitalisation et mortalité

CONCLUSION Interface est un déterminant majeur pour la réussite de la VNI Nécessité d’optimiser le choix de chaque masque adapté à chaque patient et chaque circonstance Surveillance régulière de la tolérance Ne pas hésiter à multiplier les interfaces pour un patient en cas de mauvaise tolérance

CONCLUSION Selon la bibliographie, on peut proposer : En chronique : Utilisation en première intention du masque nasal qui est le mieux toléré avec efficacité comparable Multiples possibilités si échec ou mauvaise ventillation : masque naso buccal, embout narinaires ou buccal

CONCLUSION En situation aigue : Devant la nécessité de limiter les fuites (qui sont un facteur indépendant d’efficacité de ventillation) Utilisation fréquente du masque naso facial en première intention En seconde intention en cas d’intolérance : masque facial total Le casque Helmet est proposé dans de nb équipes qu’en 3ème intention (car avantage certain sur l’état cutané ms augmentation du travail respiratoire et diminution élimination CO2

APARTÉ SUR LES INTERFACES EN PÉDIATRIE Particularités : Transparence ++ : car regurgitations (existence de système avec retrait automatique du masque si effort de vomissement) Adaptateur pour sonde gastrique Limiter distension gastrique (SNG, pas de VNI post prandiale) Installation facile (rôle des parents) Utilisation d’une tétine avec le masque nasal ce qui élimine les fuites buccales Existence de masque moulés (sur mesure)++++ limite les escarres car masques industriels svt non adaptés

APARTÉ SUR LES INTERFACES EN PÉDIATRIE Choix de l’interface : Masques nasaux (fq +++++ aigu stable ou chronique, contre indiquer si obstruction nasale) Masques bucco nasal (fq : en aigu en SI, pas à domicile) Casque (aigu , nota si trauma du massif facial, pas à domicile) Canule nasale (avt 3 mois +++++++, pas à domicile) Embout buccal : domicile ++