La santé et la sécurité au travail Accident de travail SO09: La santé et la sécurité au travail Automne 2007 – 04 décembre 2007 Geoffrey Hupolox UTBM SO09

ThyssenKrupp Materials France Groupe ThyssenKrupp Activité et structure Stockage Négoce Transformation

Scie 2 1 Station de chargement Barres avec couche supérieure oxydée (7m) Scie 2 1 Barres écroûtées, dressées Station de chargement

Station de lopinage 2 3 4 Table de transfert (chaîne, pignon…) Perçage centrage, chanfreinage Sciage 2 3 4 UTBM SO09

Station de lopinage Lopins 4 5

Rupture de l’approvisionnement des lopins sur la WERAG Arbre des causes de l’accident de Mr S… B… du 19/10/2007 Cassure de plusieurs dents du pignon du moto réducteur Fatigue d’un pignon du moto réducteur Arrêt de la chaîne de transfert Machine en panne Enclenchement de la chaîne sur les dents restantes du moto réducteur Soulèvement de la chaîne avec la main gauche Esprit production Opérateur qui réalise lui même le diagnostic maintenance Pas de présence du service maintenance Equipe de nuit Ensemble de 3 machines différentes installées en plusieurs étapes Machine arrêtée suite à rupture d’appro mais restée en mode auto Pas de coupure générale Mise en mode manuelle pour diagnostic de la panne Pas de réponse en mode manuelle Coincement de la main entre la chaîne et le pignon Coupure et écrasement de 3 doigts majeur, index et auriculaire Machine sous tension Remise en mode auto de la machine alors qu’elle était en manuelle Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr B. Difficulté de trouver du personnel qualifié pour l’équipe de nuit Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois 1/2 Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine Chemin le plus court Passage à côté de la table de transfert Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine Bourcier Seul compétent 26 ans d’ancienneté Réglage sur la machine Bourcier 2 opérateurs sur le site de nuit Personne d’autre Machine spéciale Proposition du fabricant de la machine spéciale pour mise en place de protection non retenue à l’époque Pas d’interdiction d’accès autour de la chaîne de transfert Machine sans protection Machine non conforme au décret 93-40

Arbre des causes Coupure et écrasement de 3 doigts majeur, index et auriculaire Coincement de la main entre la chaîne et le pignon

Arbre des causes Rupture de l’approvisionne-ment des lopins sur la WERAG Cassure de plusieurs dents du pignon du moto réducteur Fatigue d’un pignon du moto réducteur Arrêt de la chaîne de transfert Machine en panne

Arbre des causes Enclenchement de la chaîne sur les dents restantes du moto réducteur Soulèvement de la chaîne avec la main gauche

Arbre des causes Esprit production Opérateur qui réalise lui même le diagnostic maintenance Pas de présence du service maintenance Equipe de nuit

Arbre des causes Ensemble de 3 machines différentes installées en plusieurs étapes Pas de coupure générale Machine arrêtée suite à rupture d’appro mais restée en mode auto Machine sous tension Pas de réponse en mode manuelle Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr B. Remise en mode auto de la machine alors qu’elle était en manuelle Mise en mode manuelle pour diagnostic de la panne

Arbre des causes Proposition du fabricant de la machine spéciale pour mise en place de protection non retenue à l’époque Pas d’interdiction d’accès autour de la chaîne de transfert Machine sans protection Machine spéciale Machine non conforme au décret 93-40

Arbre des causes Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois 1/2 Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine Chemin le plus court Passage à côté de la table de transfert Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine Bourcier Seul compétent 26 ans d’ancienneté Réglage sur la machine Bourcier Personne d’autre 2 opérateurs int. sur le site de nuit

Plan d’actions: Arrêt de la machine jusqu'à la mise en place de protection empêchant l'accès sur la machine de transfert. Réparation du moto réducteur sur la machine transfert Lancement d’un asservissement électrique sur les portes de la machine transfert Sensibilisation des 2 chefs d'équipe pour le rappel des règles de sécurité sur nos machines Sensibilisation de tous les opérateurs "lopins"sur la conduite à tenir en cas d'arrêt de la machine Lancer un bilan de conformité de nos équipements de travail auprès de l'Apave 3 2 4

Sources: Société Thyssen: -R. Besnard, responsable amélioration continue -Y. Salvador, chargé de sécurité