Supports Ventilatoires en Médecine d’Urgence Pr Pierre Michelet SAU Marseille Centre

Support ventilatoire en structure d’urgence : « une nouvelle philosophie » L’oxygène est un médicament Le support ventilatoire est le support de cet apport en oxygène : Il se doit d’être pluriel afin de répondre à des demandes forcément variable Pendant longtemps difficile aux urgences Manque de données scientifiques Manque de connaissances physiopathologiques Manque de matériel adaptés

Le support ventilatoire n’est pas une solution « binaire »

Un support adapté au type et à la gravité de l’atteinte donc pluriel

Plusieurs types de supports ventilatoire aux urgences : est ce réaliste ?? Les Urgences 5% de risque vital 95% de patient dont il faut s’occuper aussi ! Support Ventilatoire Efficace pour nos patients Pas trop consommateur de temps Pas trop complexe Peu de risque en utilisation (« safe »)

Plusieurs types de supports ventilatoire aux urgences : est ce réaliste ?? Prenons le problème à l’envers Ces 5% de patients Nous empêchent de nous occuper des autres Sont de toute façon consommateur de temps Et si on l’intube Etes vous sur de pouvoir ? Qu’en fait-on après ? Gestion du collapsus de ventilation … Ce sont parfois les patients les plus intéressant …

Existe – t – il des conséquences appréciables ??? Oui en expérimental ! Structurelles Inflammatoires Brégeon F, Roch A et al Respir Physiol Neurobiol 2002 10 ml/kg sans PEP sur des lapins Œdème pulmonaire Augmentation des macrophages alv. Augmentation de la transcription des gènes pro inflammatoires J Clin Invest 1997; 99:944-52

Ventilation et Structure d’Urgence III De nouvelles indications – Ventilation Mécanique Unité mobile d’assistance circulatoire - respiratoire

Le Futur : adapter la ventilation à chaque type de patient

L’exemple de Mr M.

Monsieur M. 68 ans Tabagique actif, surpoids modérés (BPCO probable), mal suivit médicalement Admission le dimanche à 13H00 pour toux et fièvre 18 000 GB, PCT à 4 SaO2 à 77 en AA Gazométrie : pH 7,43, PaCO2 43, PaO2 à 53 (AA), RA à 31 FR à 32, pas vraiment de tirage ni de sifflement Fonction CV et Neuro stables

Monsieur M. 68 ans Deux problèmes : L’orientation de Mr M. Antibiothérapie Masque à haute concentration Pas de cigarette, non pas de CIGARETTE !!! Deux problèmes : L’orientation de Mr M. La tolérance du MHC qui lui sèche la bouche …

Orientation de Mr M. SAU - SAUV Pneumologie = nous c’est le cancer ! Réanimation = pas assez grave ! Médecine = OK mais plus de place USC = pas de place et puis réservé à la post réa ou aux post-op ! Gérontologie = pas assez vieux ! Bref = UHCD après 40 minutes au téléphone ….

1 - Oxygénothérapie à Haut Débit

Oxygénothérapie à haut débit Masque à haute concentration Débit maximum de 15 à 20 litres Débit inspiratoire lors d’une IRA peut atteindre 80 - 100 litres/minutes ! Une des solutions : Optiflow ® Mélange Air/O2 humidifié et réchauffé à haut débit Le débit répond mieux à la demande Le patient peu parler, il à la bouche libre +++

Système Optiflow ® Mélange air oxygène réchauffé et humidifié FiO2 maitrisée jusqu’à 100% Effet CPAP à haut débit ?

Effets sur 48 heures auprès de 40 patients dont 20 avec pneumonies

Ce n’est pas de la VNI donc ont n’évite pas la VM avec ce système Ca marche bien dans les pneumopathies En pré-oxygénation avant intubation +++

Devenir de Mr M. Débute l’oxygénothérapie à haut débit en SAUV Meilleure tolérance car discute … NON, on ne peut toujours pas fumer Miracle ! Sortie en Unité Médecine Aigue Polyvalente On testé l’intérêt de la machine et sont en train d’en acquérir une … Mr M. monte chez eux Ouf et d’un, suivant …

Deux jours se passent…

Mr M. va mieux mais … Contrôle de la pneumopathie Moindre dépendance à l’oxygène Arrêt Oxygénothérapie HD le mardi matin Mais Mr M. est aller fumer en cachette ! Bronchospasme Trouble progressif de la conscience En sueur, pas bien !

Mr M. aux Urgences, deuxième ! Descendu en SAUV à 18H30 Encombré, somnolent Gazométrie : pH 7,23; PaCO2 78; PaO2 68(MHC); SaO2 92% Hémodynamique stable (plutôt hypertendu) Que fait-on ??

Mr M. aux Urgences, deuxième ! L’oxygénothérapie haut débit est-elle la solution ? Non Le problème actuel, c’est l’hypercapnie La Ventilation Non Invasive est-elle une solution ? Dans le cas de Mr M ? Dans le cadre des urgences ?

2 – Ventilation Non Invasive

Mr M. aux Urgences, deuxième ! La Ventilation Non Invasive est-elle une solution ? Dans le cas de Mr M ? Il présente une décompensation probable de sa BPCO

Si on a les moyens et que l’on ne fait pas ça peut nous être reproché !!

En termes d’indications Arrivée initiale surtout aux urgences + Difficulté de place en réanimation + Résolution rapide possible = Place de la VNI en SAUV En termes d’indications

IRA Type 2 IRA Type 1 OAP BPCO VNI = PEP + AI CPAP = PEP

Type1 Type 2 pH  PaO2  Pa CO2  SaO2  pH  PaO2  Pa CO2  SaO2  SIGNES BIOLOGIQUES : LA GAZOMETRIE Type1 pH  PaO2  Pa CO2  SaO2  Type 2 pH  PaO2  Pa CO2  SaO2 

De la physiopath. à la pratique Défaillance fonction échange (OAP) Intérêt de la PEP ++ Au départ 4 à 6 cmH2O – incrément de 2 cmH2O / 10 minutes Aide inspiratoire : intérêt pour vaincre inertie des circuits (4-5 cmH2O) Défaillance fonction pompe (BPCO) Intérêt de l’Aide Inspiratoire Au départ de 6 à 8 cmH2O – incrément de 2 cm H2O/10 mins PEP ??

Mr M. aux Urgences, deuxième ! La Ventilation Non Invasive est-elle une solution ? Dans le cas de Mr M ? OK c’est une indication Dans le cadre des urgences ? Il n’y pas que ce patient Il n’y aura pas de surveillance continue Est-ce donc lui rendre un service ??

Mr M. aux Urgences, deuxième ! La Ventilation Non Invasive est-elle une solution ? La VNI aux Urgences (mais aussi en SMUR) C’est un patient qui l’accepte C’est un médecin qui la propose C’est un appareil adapté 1 2 3

Problématique de la Compliance du patient vis à vis du respirateur +++

Analyse des asynchronies patients machine en VNI 1 Asynchronie (> 40 % des patients) Auto déclanchement (13%) Double déclanchement (15%) Respiration inefficace (13%) Cycle prématurés (12%) Cycle long (23%) Asynchronie liée de façon indépendante avec les fuites et le niveau d’aide inspiratoire Vignaux L. et al Intensive Care Med 2009; 35:840-6

VNI : qu’en pense les médecins SMUR – SAU ? 2 Enquête auprès de > 100 praticiens PACA Principale voie d’amélioration lors de VM ? Monitorage pour 35% Principal manque actuel lors de la VM en structure d’urgence Meilleur visualisation des courbes de spirométrie (55%) loin devant le nombre de mode de ventilation (14%) Meilleur élément à associer aux courbes de spirométrie ? Capnographie Vision de la VNI en structure d’urgence (hors réa) Positive pour 95% Manque de formation et d’information spécifique pour 87%

Les nouveaux respirateurs pour l’urgence 3 Changement de paradigme Avant : comment adapter le patient au respirateur Maintenant : il nous faut des respirateurs qui s’adaptent aux patients…et vite ! Un respirateur Souple (qui souffle vite et fort) Tolérant (qui tolère les fuites) Où on comprend quelque chose (modes adaptés)

Type de Ventilateur Modes Proposés Touche ACR Écran de Monitorage Capnographie Intégrée ELISEE 350 HAMILTON C1 IVENT 201 MEDUMAT OXYLOG 3000+ OSIRIS 3 MONAL T60 VAC, VPC, VNI, VSAI, CPAP VAC, VPC, VNI, VSAI, ASV VAC, VPC, VSAI, CPAP, BiPAP VAC, VPC, VNI, , VSAI, Bilevel, VCRP VAC, VPC, VNI, VSAI, VACI, BIPAP VAC, VPC, VSAI VAC, VPC, VSAI, VNI Non Oui

Modes de Ventilation Des modes d’urgence = oui L’excès de richesse nuit à l’urgence ! Ventilation Assistée Contrôlée Pression Contrôlée (débit décélérant) VACI : assisté contrôlée intermittente AI : Aide Inspiratoire (avec compensation des fuites) BiPAP, Bilevel, ASV = Le futur ?

VNI et Fuites La VNI est et doit être une ventilation à fuite ! C’est le mode de toutes les assistances à domicile Développement d’algorithme interne de gestion des fuites C’est le garant de l’acceptabilité du patient Car pas de serrage du masque Car persistance de la délivrance des objectifs en pression Donc de la tranquillité des équipes des urgences

Je n’ai pas de conflit d’intérêt !!

Mr M. aux Urgences, deuxième ! On tente la VNI Aide Inspiratoire à 8, PEP à 4 cmH2O FiO2 à 100% d’abord puis on réduit Ca marche pas mal au début puis Mr M devient confus, marbré Est-ce qu’on passe en VM ? Des critères gazométriques Un principe clinique

Savoir ne pas aller trop loin … Cas des BPCO et de la VNI et du recours final à la VM Chandra D et al. Am J Respir Crit Care 2012; 185: 152-9

Mr M. aux Urgences, deuxième ! Est-ce qu’on passe en VM ? Des critères gazométriques PaO2 à 48 sous 80% de FiO2 PaCO2 à 65 RA qui chute à 22 pH à 7,24

En clair envisageable si mono défaillance, si plus vraiment penser à la VM

Mr M. aux Urgences, deuxième ! Est-ce qu’on passe en VM ? Des critères gazométriques Un principe clinique Pas plusieurs défaillances Lactates à 4 mmol/l Deux épisodes de collapsus Marbrures

3 - Place à la Ventilation Mécanique

Mr M. aux Urgences, deuxième ! Est-ce qu’on passe en VM ? Des critères gazométriques Un principe clinique La réponse est oui ++ Mais est-ce que la VNI était une mauvaise idée ?

Ventilation avec de petit Volume Courant (6-8 ml/kg IBW) Stratégie de l’approche selon la gravité ECMO ECCO2-R NOi HFO Curares DV PEP modérée à basse VNI ? PEP élevée Ventilation avec de petit Volume Courant (6-8 ml/kg IBW) Gravité de l’atteinte respiratoire SDRA Mineur SDRA Modéré SDRA Sévère 300 250 200 150 100 50

Mr M. aux Urgences, deuxième ! Est-ce qu’on passe en VM ? Des critères gazométriques Un principe clinique La réponse est oui ++ Mais est-ce que la VNI était une mauvaise idée ? La réponse est non mais pas trop longtemps !!

Thérapeutiques communes à tout les stades du SDRA Traitement étiologique +++ Toutes les autres thérapeutiques auront pour but : De maintenir une oxygénation minimale De préserver le maximum de parenchyme De ralentir la progression de l’inflammation De circonscrire « l’incendie » au poumon ! Traitement Symptomatique Réduire le volume courant ++ Limiter la pression plateau

Un volume courant idéal ? Eichacker et al. AJRCCM 2002 Un volume courant idéal ?

Quelle offre en 2014 ? Plus de paramètres Plus de courbe Plus d’écran Intérêt du Monitorage Pression Quelle offre en 2014 ? Plus de paramètres Plus de courbe Plus d’écran Débit Pour quel progrès ?

Plus de paramètres : pourquoi ? Pour un monitorage « alvéolaire » Arrêt de l’inspiration Plateau = égalisation des pressions au sein des poumon Reflet de la pression alvéolaire

Pression Pression de pic = de crête = maximale Pression de Plateau Pression Expiratoire Positive Le réglage d’une pression plateau permet de disposer d’un reflet de la pression alvéolaire. En général, ce réglage se fait en % du cycle respiratoire Pression Plateau Débit

L’exemple de la ventilation du SDRA Poumon « Normal » de volume réduit Inégalités majeures de rapports Ventilation / Perfusion HEART SP Poumon oedémateux recrutable par la PEP Poumon consolider (DV ?)

SDRA = une réduction des volumes ventilés et ventilables

Ventilation Conventionnelle Ventilation Protectrice Surdistension alvéolaire Collapsus alvéolaire Pression (cm d’H2O) Volume Courant (ml) Secondes PEP

Monitorage Courbe Pression Volume Intérêt diagnostique – thérapeutique – sécurité - qualité 30 –35 maximum PEP

L’amélioration du monitorage, c’est aussi savoir faire du tri sélectif !! Des pressions : P de pic = bof !! P télé-inspiratoire = P de pic alvéolaire P télé-inspiratoire = risque barotraumatique Intérêt du réglage d’un plateau Des Débits : détection de l ’hyperinflation

Détection de l’Hyperinflation Dynamique = Auto PEP = PEP intrinsèque Lorsque le prochain cycle inspiratoire arrive, le débit expiratoire n’est pas nul, il existe donc un volume pulmonaire non expiré qui génère une surdistention pulmonaire et une pression expiratoire positive dite intrinsèque

Lutte contre l’hyperinflation 1/ Réduction de la fréquence respiratoire 2 / Réduction du temps inspiratoire par augmentation du débit inspiratoire 3 / Permet un retour au zéro de débit

Intérêt des nouveaux respirateurs pour la VNI en structure d’urgence Monitorage – Visualisation Pression – débit – capnographie Réglages plus fins PEP cm/cm H2O Trigger inspiratoire en débit et expiratoire Compensation des fuites (vrais modes VNI) Plus grande souplesse pour le patient (turbine)

En résumé Le Bon Le moins bon Visualisation des paramètres Monitorage Précisions des réglages L’aspect VNI Le moins bon Trop de modes ? Les coûts Attention à la complexification

Merci de votre écoute …