La rhinosinusite: une perspective pour les soins de première ligne Lignes directrices du groupe de travail canadien sur la rhinosinusite Catherine Bélanger, M.D.C.M., M.Sc. UMF CSSS Jardins-Roussillons Le 6 août 2013

Parties prenantes Premier auteur: Martin Desrosiers (UdeM) Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Canadian Association of Emergency Physicians Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology Canadian Society of Otolaryngology - Head and Neck Surgery The Family Physicians Airway Group of Canada

Objectifs Présenter les lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de la rhinosinusite aiguë et chronique Favoriser l’échange d’expériences cliniques en rhinosinusite Guidelines developped by specialists and are aimed at primary care providers.

Rhinosinusite Bactérienne Aiguë Rhinosinusite Chronique www.sinuscanada.com Plan Rhinosinusite Bactérienne Aiguë (RSBA) Définition and Diagnostic Bactériologie Traitement Rhinosinusite Chronique (RSC) Définition and Diagnostic Physiopathologie Bactériologie Facteurs de risque Prise en charge

RSBA – Définition and Diagnostic “Une infection bactérienne des sinus paranasaux sinuses, qui se manifeste par l’apparition soudaine d’une infection sinusienne symptomatique. Chaque épisode dure généralement moins de 4 semaines.” Il peut être normal d’avoir jusqu’à 3 épisodes par année, avec résolution complète des symptômes entre les épisodes RSBA récurrent: 4 épisodes ou plus par année Diagnostic = Clinique! Symptômes + Durée

SRBA – Définition et Diagnostic “La RSBA peut se diagnostiquer cliniquement à l’aide de signes et symptômes présents depuis plus de 7 jours.” Symptômes majeurs et mineurs. Seuls les symptômes majeurs nécéssaires au diagnostic. Symptômes doivent être persistents ou empirer. Évaluer aussi sévérité des symptômes. Mon patient a-t-il une sinusite? Symptômes majeurs = PODS* *Deux requis dont au moins un doit être O ou S. P Pression Douleur/Pression/Sensation de plénitude faciale O Obstruction* Obstruction nasale D Odorat Hyposmie/Anosmie S Sécretions* Sécrétions nasales purulentes/écoulement rhinopharyngé coloré Symptômes mineurs = Céphalée, Halitose, Fatigue, Douleur aux dents, Toux, Douleur ou pression dans l’oreille Quality evidence = moyen; Force recommendation = bonne. More than 7 days: The main differential here is a viral infection of the URT. The common cold, caused by viruses such as rhinovirus, usually peaks at 3 days and will be resolved by 7 days, thus the duration of symptoms become key to differentiating the common cold from ABRS. Important to keep in mind that ABRS is commonly a complications of viral URTI. Sinus aspirates considered gold standard in diagnosis, not appropriate in primary care setting.

SRBA – Définition et Diagnostic Autres CDC: symptômes depuis au moins 7 jours ET sécrétions nasales purulentes ET 1 des symptômes suivants: Écoulement nasal coloré; douleur maxillaire; sensibilité de la face (surtout unilatérale); sensibilité des dents (surtout unilatérale) Règle prévisionnelle de Berg: Rhinorrhée purulente, surtout unilatérale Douleur locale, surtout unilatérale Pus dans les fosses nasales Rhinorrhée purulente bilatérale Règle prévisionnelle de Williams: Douleur dentaire maxillaire Faible réponse aux antihistaminiques/ décongestionnants Sécrétions nasales purulentes Transillumination anormale Écoulement nasal coloré CDC: Symptoms lasting at least 7 days Purulent nasal secretions One of: maxillary pain, Facial tenderness esp unilateral, Tooth tenderness esp unilateral Berg: (2 or more, 95% sensivitity and 77% specificity) Purulent rhinorrhea with unilateral predominance Local pain with unilateral predominance Pus in nasal cavity Bilateral purulent rhinorrhea Williams: (4 or more positive LR of 6.4) Maxillary toothache Poor response to antihistamines/decongestants Abnormal transillumination Colored nasal discharge

SRBA – Définition et Diagnostic “Il faudrait demander une consultation d’urgence lorsqu’une sinusite aiguë s’accompagne de symptômes inhabituellement graves ou de signes de toxicité généralisée ou encore lorsqu’on soupçonne une atteinte orbitaire ou intracrânienne” Drapeaux rouges : Toxicité État de conscience altéré Céphalée sévère Orbite gonflée ou changement de l’acuité visuelle Signes neurologiques Signes d’irritation méningée CONSULTATION URGENTE

RSBA – Bacteriologie Organismes Majoritairement S. pneumoniae et H. influenzae Aussi M. catarrhalis et S. aureus Anaerobes (origine dentaire) Résistance Usage d’antibiotiques dans les 3 derniers mois Symptômes chroniques plus de 4 semaines/ Échec de traitement Parents d’enfants en garderie Hospitalisation récente CARA (http://www.can-r.com)

RSBA – Traitement Traitement de première intention Antibiotiques Corticostéroïdes intranasaux (CSIN) en monothérapie Traitement adjuvant (soulagement symptômatique) “Il faudrait prescrire un traitement d’appoint aux personnes souffrant d’une RSBA” CSIN Analgésiques Décongestionants oraux Irrigation salinée The guidelines also review alternative and complementary therapies, which is commendable, as patients may inquire about these or be using them.

RSBA – Traitement Antibiotiques Devrais-je prescrire des antibiotiques? On peut différer le traitement antibiotiques si les symptômes sont légers ou modérés, n’affectent pas la qualité de vie, en l’absence de comorbidités. Avantages = taux plus élevés de résolution des symptômes à 14 jours Désavantages = effets secondaires (GI), résistance Quel antibiotique devrais-je prescrire? Première intention: Amoxicilline (TMP-SMX ou macrolide si allergie aux beta-lactames) Deuxième intention: Amox-Clav ou fluoroquinolone avec activité Gram + (Levo, Moxi). Si on soupçonne de la résistance, utiliser comme 1ère intention. 5-10 jours selon le produit choisi The goals of treatment for ABRS are to relieve symptoms by controlling infection, decreasing tissue edema, and reversing sinus ostial obstruction to allow drainage of pus. Second-line therapy used as initial management is also needed in situations where a higher risk of complication is associated with treatment failure because of underlying sys- temic disease. Bacterial sinusitis of the frontal and sphenoid sinuses poses a higher risk of complication than maxillary and ethmoid sinusitis and requires more aggressive man- agement and surveillance, with first-line therapy consist- ing of a second-line agent. Individuals with underlying immunosuppressive sites or medications, or with chronic medical conditions, are at increased risk for complications if failure of therapy occurs. Penicillin-, macrolide-, and multidrug-resistant S. pneumoniae in community-acquired respiratory tract infections Medical history influences treatment choice: Identify patients at increased risk for bacterial resis- tance and complications Those with underlying disease (eg, diabetes, chronic renal failure, immune deficiency)

RSBA – Traitement CSIN Les CSIN sont-ils efficaces en monothérapie? Réduction de l’oedème des muqueuses pour promouvoir le drainage et la clairance des organismes Accélèrer résolution des symptômes Prévenir les récurrences Melzer et al 2005: Amélioration du score des symptômes pour mométasone vs amoxicillin/placébo, du jour 2 à 14 du traitement. (981 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée) Bachert et Melzer 2005: Amélioration de la qualité de vie avec mométasone vs placébo à 15 jours. (340 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée) Williamson et al 2007: Pas de différence entre amoxicilline et budésonide. (Patients en soins de première ligne avec au moins 2 critères de Berg) Hayward et al 2012 (meta-analyse dans Annals of Family Medicine): Petit bénéfice thérapeutique des CSIN. 6 études, environ 2500 patients ambulatoires avec ABRS. Topical INCSs offer an approach to hasten sinus episodes and clearance of infectious organisms by promoting drainage and reducing mucosal swelling. They are also used to decrease the frequency and severity of recurrent episodes. Statement: INCS can be useful as the sole therapy in mild to moderate ABRS (moderate strength evidence, strong recommendation)

RSBA – Échec du traitement Que faire si le traitement n’améliore pas les symptômes? Échec de la monothérapie CSIN: Ajouter un antibiotique Échec de l’antibiotique de 1ère intention: Antibiotique de 2e intentionv(moxifloxacine, amox-clav) Considérer changer de classe si on soupçonne la résistance Que faire si mon patient a toujours des symptômes après 2 – 3 traitements? Symptômes persistents modérés ou sévères Symptômes qui récidivent tôt après la fin du traitement = Considérer CHRONICITÉ = Évaluer facteurs favorisants Testing allergie Testing immunologique Treatment failure = no symptom improvement within 72 hours of starting therapy. Bacteriologic response expected within 48 hours. Suspect resistance if: Antibiotic use within the past 3 months (Choose an alternate class of antibiotic from that used in the past 3 months); Chronic symptoms greater than 4 weeks; Parents of children in daycare. Contributing factors can include allergy, immunologic propensity for sinopulmonary infections. Testing for these should be reserved for recurrent episodes.

RSBA – Référer? Mon patient pourrait-il bénéficier d’une orientation vers un spécialiste? Symptômes persistants de RSBA malgré un traitement approprié ou une RSBA grave Échec d’un traitement prolongé par les antibiotiques Récidives fréquentes (≥ 4 épisodes par année) Immunodépression Évaluation de rhinite allergique pour l’immunothérapie Anomalies anatomiques responsables d’une obstruction Infections nosocomiales Biopsie pour éliminer des infections fongiques, des maladies granulomateuses ou des néoplasmes In contrast to the red flags for urgent referal, these situations represent indications for non-urgent referal.

RSC – Définition et Diagnostic La rhinosinusite chronique (RSC) est une condition chronique qui peut affecter la qualité de vie, en causant de la douleur et en diminuant le finctionnement social “Inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux” Diagnostic = Clinique + Mesure objective! Notice the definition lacks any notion of infection…. symptom-based diagnosis supported by objective documen- tation of disease by physical findings and diagnostic imaging or sinonasal endoscopy DDX based on symptoms: URTI, migraine

RSC – Définition et Diagnostic Clinique Symptômes = CPODS (2 ou plus) C Congestion/Sensation de plénitude faciale P Douleur/Pression/Sensation de plénitude faciale O Obstruction nasale/Blocage D Hyposmie/Anosmie (Odorat) S Sécrétions nasales antérieures ou postérieures (purulentes ou non) Durée 8-12 semaines Symptômes moins intenses qu’une RSBA Mesure objective Inflammation de: Muqueuse nasale (endoscopie) ou Sinus paranasaux (T.O.) If not comfortable interpreting sinus CT, consider referral to ENT.

RSC – Physiopathologie “La RSC est une maladie inflammatoire d’origine incertaine, dans laquelle la colonisation bactérienne pourrait participer à la pathogénie” Contrairement à la RSBA, la pathogénie et présentation clinique sont hétérogènes. On peut considérer la RSC comme un syndrome, plutôt qu’une maladie. Inflammation: Infiltration éosinophilique, neutrophilique et lymphocytaire, ainsi que des cytokines associée aux Th-2. Processus similaire à l’asthme Rôle incertain des bactéries Les cultures d’aspirats des sinus sont fréquemment négatives dans la RSC Sous-types pourraient avoir des méchanismes pathogénétiques distincts

RSC – Bactériologie Bactéries Fréquent: S. aureus, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp Moins fréquent: S. pneumo, H. influenzae, beta-hemolytic streptococci, CNS Champignons

RSC –Facteurs prédisposants Polypes Allergie – forte prévalence de la rhinite allergique en RSC Asthme Rhinites (allergique, non-allergique, atrophique, causée par un médicament ou les hormones, occupationel) Sensibilité à l’ASA (i.e. triade Samter) Fibrose kystique (inflammation, blocage des sinus et polypose nasale) Dyskinésie ciliaire Asthma, ASA sensitivity, polyposis

RSC – Prise en charge Principes de base Identifiez et addressez les facteurs contribuants ou prédisposants Dans l’absence de complication et en présence d’une maladie non-grave, le traitement initial est MÉDICAL Treatment chirurgical réservé pour l’échec des traitement médicaux In the guidelines, the management algorithm is divided into two branches, depending on the presence of nasal polyps. Which algorithm should be followed if the presence of polyps is not known? Example of situation: polyps not seen by visual rhinoscopy, patient awaiting to see ENT, want to start treatment for symptom relief….

RSC – Prise en charge Traitement médical Traitement = Corticostéroïdes oraux ou topiques +/- antibiotiques Avec Polypes: antibiotiques seulement si les symptômes suggèrent l’infection Sans Polypes: corticostéroïdes et antibiotique Antibiotiques Spèctre large: Amox-Clav ou Moxi Durée du traitement plus longue que pour le RSBA Traitements adjuvants Irrigation salinée: preuve de bénéfice (réduction des symptômes) Mucolytiques, Antihistamines, Décongestionants, Modificateurs de leukotriene: preuve faible ou absence de preuve de bénéfice Steroids address the inflammatory component of CRS and reduce nasal congestion. In cases of polyps, may reduce polyp size. Opinion on INCS sprays vs Pulmicort in sinus rinse? Different uses? Different efficacies?

RSC – Prise en charge Diagnostic différentiel à garder en tête Rhinosinusite fongique allergique Rhinite allergique Douleur faciale atypique Rhinosinusite fongique invasive Migraine ou autres diagnostics de céphalée Déviation de la cloison nasale Rhinite non allergique Dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire Névralgie du trijumeau Rhinite vasomotrice Fungi Rhinitides Pain syndromes Anatomic H/A syndromes

Résumé - RSBA Le diagnostic de la RSBA est clinique. Les symptômes PODS doivent être présent depuis au moins 7 jours. Pas besoin d’antibios dans une RSBA légère ou modérée et non-compliquée Rôle nouveau des CSIN en monothérapie Diagnostic et prise en charge = OMNIS!!! Connaître les signes demandant une consultation urgente Certains patients (RSBA sévère ou récurrente) pourraient bénéficier d’une orientation vers un spécialiste

Résumé - RSC La RSC est un syndrôme dont la pathogénétique est mal comprise. Elle peut donc être plus complexe à dignostiquer et traiter en omnipratique. L’inflammation est l’élément commun Le diagnostic combine les symptômes CPODS d’une durée de 8-12 semaines, et une mesure objective de l’inflammation des muqueuses par T.O. ou endoscopie Pensez aux facteurs prédisposants et aux diagnostic différentiel Il peut être préférable de référer en spécialité à plusieurs points durant la prise en charge, dépendant du niveau de confort du praticien

Conclusion La rhinosinusite est une condition fréquente en soins de première ligne Les omnipraticiens devraient connaître les principes du diagnostic et de la prise en charge de la RSBA et de la RSC, incluant quand référer vers le spécialiste

Rhinoscopie Visuelle Examen physique de la cavité nasale Équipement: Lampe frontale et spéculum nasal OU Otoscope +/-décongestionant topique Examen systématique: Muqueuse nasale Normal = orange/rosé hydraté On recherche des surfaces irrégulières, croûtes, saignements, signes de sécheresse ou hypersécretion Cloison nasale (déviations, sècheresse, croûtes, ulcérations, saignements, malformations vasculaires) Turbines inférieures (hypertrophie) Meatus moyen (sécretions ou masses tels que des polypes nasaux)