ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE Dr A.SAMET PH

PLAN Introduction Evaluation pré-anesthésique et préparation Perturbations hémodynamiques Choix de technique d’anesthésie Monitorage Anesthésie et Endoprothèse aortique

Introduction Chirurgie : profonde et hémorragique Terrain: athéromateux anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir l’ischémie myocardique chirurgie : maladie occlusive ou anévrismale (athérome), 2 indications, svt programmée, chirurgie profonde et hémorragique, chir majeure terrain : FDR cardio-vasculaires, risque élevé de cardiopathie ischémique, tabac FDR commun avec BPCO

Evaluation pré-anesthésique et préparation Rechercher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op . D’autres atteintes d’organe provoquée par le tabac Evaluer, corriger ou optimiser. D’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op . Evaluer, corriger ou optimiser, préparer.

Insuffisance coronaire 1ère cause de mortalité opératoire Hertzer NR Arch Surg1979 ;114 :1336-44 : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques Kioka Y circ J 2002 ;66 :1110-2 30% lésions sévères coronaires à dépister dans cette population avec de multiples FDR

Capacité fonctionnelle Type de chirurgie ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ;93 :1278-1317. ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ;94 :1052-64 Critères cliniques Capacité fonctionnelle Type de chirurgie

Major Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina Decompensated heart failure Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate Severe valvular disease

Intermediate Mild angina pectoris (Canadian class I or II) Previous myocardial infarction by history or pathological Q waves Compensated or prior heart failure Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent) Renal insufficiency

Minor Advanced age Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle-branch block, ST-T abnormalities) Rhythm other than sinus (e.g., atrial fibrillation) Low functional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) History of stroke Uncontrolled systemic hypertension

Capacité fonctionnelle 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3.2 to 4.8 km per h? 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 6.4 km per h? Run a short distance? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque High (Reported cardiac risk often greater than 5%) • Emergent major operations, particularly in the elderly • Aortic and other major vascular surgery • Peripheral vascular surgery • Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) • Carotid endarterectomy • Head and neck surgery • Intraperitoneal and intrathoracic surgery • Orthopedic surgery • Prostate surgery Low (Reported cardiac risk generally less than 1% • Endoscopic procedures • Superficial procedure • Cataract surgery • Breast surgery

Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002;94:1052-1064 Copyright restrictions apply.

Insuffisance cardiaque baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable

HTA équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) Isolée et équilibrée: n’est pas un facteur de pronostic défavorable

BPCO (Tabac) augmente la morbidité post-opératoire le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire Evaluer et préparer

Perturbations hémodynamiques hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique     hémorragie : 500 mL maladie occlusive, 700mL AAA, + ou - brutale et importante. Techniques d’économie de sang (HDNVI, TAP, récupération). Transfusion massive, modalités et complications. synd de traction mésentérique : traction du mésentère pour sortir les anses grêles et exposer l’Ao. Baisse PA et tachycardie, élévation Qc, érythème. Libération de prostaglandines vasodilatatrices, effet préventif des AINS. clampage Ao : augmentation post-charge VG, exclusion d’un territoire perfusé (diminution du retour veineux)Conséquence et adaptation dépendent de myocarde : augmentation ou diminution de PA, diminution modérée cste de Qc, parfois ischémie myocardique, augmentation également des pressions veineuses centrale, artérielle pulmonaire moyenne et capillaire pulmonaire. En échographie cardiaque, on observe une diminution de l'aire télé-diastolique et de la fraction d'éjection ventriculaire gauche voire des anomalies segmentaires de la cinétique myocardique. Conséquences + si clampage haut (sus-rénal) ou circulation collatérale moins développée (AAA). déclampage :peut être rendu progressif, parfois en 2 fois (2 branches de prothèse). Baisse de post-charge VG, revascularisation d’un territoire ischémique (baisse du retour veineux, libération de CO2, d’AL et d’autres médiateurs)Conséquence : baisse de PA, de Qc, HTAP (augmentation de CO2 et d’autres substances), parfois ischémie myocardique.

Choix de technique d’anesthésie Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie myocardique AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique (b bloquants, a2 agonistes) AG + APD Halogénés

Monitorage conventionnel et obligatoire ischémie myocardique  volémie 

Monitorage de l’ischémie myocardique Mécanisme La majorité des accidents ischémiques surviennent en l’absence de modification HDN Post-op > pér-op facteur prédictif de complication cardiaque post-op électrique, échographique, HDN, biologique

Electrique ML London Anesthesiology 1988 ;69 :232-241 CM5 (équivalent bipolaire V5) pour cardioscope, interprétation délicate Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère.

Electrique (2) Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. sous-décalage horizontal ou descendant > ou = 1 mm, sous-décalage ascendant >ou = 1,5 mm, sus-décalage (ischémie transmurale) > ou = 1,5 mm, pendant 1 mn.

Electrique (3) L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. Sensibilité : V5 = 75%, D2+V5 = 80%, D2+V5+V4 = 96%. Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypoK+, déplacement cœur, ....

Hémodynamique augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin précoce d’ischémie.

ETO troubles cinétique segmentaire, précèdent les modifications électriques, sensible +++.

Volémie Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la PA avec VPPI  PVC Kt artériel pulmonaire  Débit cardiaque ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 ;84 :986-1006

Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987;67:498-502 Élévation des pressions intra-thoraciques Modification Qc – modification PAS Se majore lors de l’hypovolémie Ne différencie pas hypovolémie absolue et relative Non spécifique: élévation des pressions intra-thoraciques

Anesthésie et Endoprothèse aortique Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « l’agression » Pas de laparotomie Critères anatomiques : collet AAA > 1,5 cm A. rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7,7 mm. Problème d’embolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2,9%).

Endoprothèse Aortique (2) Recommandations ANAES mars 1999  Recommandation AFSSAPS décembre 2003

Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ;100 :213 67 patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28,4% complications post-op, 13,4% conversion, 1,4% mortalité à 30 jours, 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi