Heart Failure 2012 BELGRADE Les points forts

« Take home messages for practitioners » LES NOUVELLES GUIDELINES DE L’ESC LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE TELEMONITORING EN DEMI TEINTE VERS LE CŒUR ARTIFICIEL

LES GUIDELINES 2012 IVABRADINE en recommandation II B EPLERENONE en IA RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y compris avec FA ou BBD Pas de directives pour le télémonitoring Education et réseaux multidisciplinaires I A

EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS STUDY 2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 % Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi) -37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%) Arret prématuré de l’étude Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités Réduction morbi mortalité de 35 % 46% chez le diabétique Augmentation modeste de la kaliémie 5.5 Pas d’augmentation I.rénale ou arret de tt

Emphasis Mais gardons en mémoire l’étude RALES

La redécouverte du SNA Sympathectomie périrénale Dans l’ HTA Dans l’insuffisance cardiaque Stimulation vagale carotidienne Dans l’HTA

SIMPLICITY STUDY -52 dénérvés,54 controles - 80 % de répondeurs *106 HTA réfractaires (trithérapie) -52 dénérvés,54 controles - 80 % de répondeurs PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg *Effet progressif Durabilité ??? * Dans l’IC diminue la resistance aux diurétiques

STIMULATION BARO-RECEPTEURS CAROTIDIENS Protocole de stimulation bilatérale des baro récepteurs carotidiens Baisse durable de la PAS Recherche de mono-neurostimulateurs

GESTION DES SAS Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques Apnées centrales les plus redoutables La CPAP n’en corrige que 50 % Nouveaux appareillages de type servo ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux tolérés

Stimulation du nerf phrénique Les deux nerfs phréniques sont accessibles par cathéter veineux 16 patients (Pontremoli) Réduction de 88% des apnées De 50% de la désaturation De 49% du taux de réveil De 48% des index apnée hypopnée Bonne tolérance

Insuffisance cardiaque (G Jondeau) Registre Euro Heart Failure Pilot Study Durée moyenne de séjour 8 jours Nouveautés diagnostique Autres bio marqueurs que le BNP Importance du cœur droit et valeur pronostique péjorative d’une cholestase,des gammas GT (mais pas des transaminases) Réversibilité de l’atteinte rénale sous traitement Recherche de nouveaux marqueurs rénaux Nouveaux échangeurs d’ions (RLY 5016 Kayexalate like) Pas d’interférences médicamenteuses, tolérance, possibilité d’utiliser la Spironolactone

La diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque

ACTIVITE PHYSIQUE ( V Conraads ,Anvers) DES PREUVES EXPERIMENTALES D’efficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15% De sécurité : 18 cas de mort subite (OR .0.85) ACTION HF : limite du significatif vs éducation DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE Peu de volontaires (marche mieux chez la femme) Manque de motivation Peu de persévérance (10% à 1 an!) Attention aux obstacles aortiques

L’activité physique régulière réduit le risque d’insuffisance cardiaque avec de OR de 0.69 à 0.15 selon les protocoles (suivi de 18346 hommes et 19729 femmes pendant 14 ans) (Wang 2011)

LE RISQUE CHEZ L’I.C *8.9 décès annuel/million de pts /h *3.4 IDM /million de pts/h *Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt *ACTION HF :37 hospitalisations vs 22 groupe contrôle *5 décès dans chaque groupe

Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF- ACTION O’Connor CM. JMA 2009;301:1439-50. Essai prospectif randomisé 2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon les recommandations Suivi de 3 ans Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3 premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif: AP modérée, 40 min., 5 j./semaine) Groupe 2: éducation thérapeutique, appels téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j)

• Pas d’effets secondaires + fréquents dans groupe 1 Critère primaire de jugement (mortalité totale): n’atteint pas le seuil de significativité Après ajustement aux critères pronostiques principaux : - significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC (p<0.03) - Gain modéré pour la VO2: + 0.7 vs 0.1 ml/kg/min (p<0.0001) Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités et n’ayant atteint que 50% du niveau d’AP ciblé. Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients des 2 groupes ? L’enjeu c’est toujours la pérennisation....

En PRATIQUE START LOW ,GO SLOW Idéalement démarrer en centre Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires Phase 2 :test de marche de 6 minutes: Mesure bien la capacité d’effort Classe le risque Fixe le niveau de tolérance Objective l’adhérence Phase 3 : Activité dynamique après échauffement Trente minutes, trois fois par semaine , puis à domicile

UN BEMOL Démotivation rapide et seuls 10% restent actifs à un an D’où recherche d’alternatives motivantes (Danse de salon !) START LOW ,GO SLOW

Intérêt pour améliorer la coordination et l’équilibre Renforcement segmentaire Entraînement proprioceptif et gymnique Intérêt pour améliorer la coordination et l’équilibre (ICC souvent âgé: prévention des chutes). Permet de varier les exercices avec versant ludique (balnéothérapie). Techniques proprioceptives avec étirements tendino- musculaires, rythmées par mouvements respiratoires amples.

Entraînement proprioceptif et gymnique (suite) Tai Chi bien toléré chez sujets âgés : complément à l’entraînement (Arthur HM, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006). Quigong : réduction HTA idem entraînement conventionnel (Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005). Impact de la relaxation associée : anxiété et morbidité (Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999).

ASSISTANCE CIRCULATOIRE DE PLUS EN PLUS SIMPLE PERMET D EVITER LA GREFFE THORATEC ASSISTANCE DROITE MINI CŒUR ARTIFICIELS

AUTRES TECHNIQUES MITRA CLIP TAVI IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES

RECOMMANDATIONS POUR LA RESYNCHRONISATION FE < 35% mais > 20% QRS > 120ms dans type III et IV QRS > 150ms dans les type II Si FA lente ou dépendance d’un PM Défibrillateur automatique Inefficace dans les BBD

TELEMONITORING 1653 Pts suivis 180 j : échec Suivi par les PM ou les défibrillateurs Qui surveille les alarmes ? Problème médico légal Intérèt potentiel ?

When distances seperate the participants Information téléphonique quotidienne 5000pts : NS TEN HMS STUDY : positive I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al) Fonctionelle Faisable Raisonnable

En fait différents modèles pour diffeérents patients

AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE OSSEUSE INTRACORONAIRES RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE METANALYSE DE 11 ETUDES DIMINUTION MORTALITE

Et bien sur, l’education thérapeutique Toujours en grade IA Sans oublier les familles