Troubles de la personnalité Max Michalon, MD., CSPQ., FRCPC. Professeur agrégé Dalhousie University, Canada Ancien professeur agrégé associé, CHUM de Fort-de-France Max Michalon

Généralités   Mode durable de conduite qui dévie des normes culturelles d’un individu : Condition envahissante et rigide, stable dans le temps Apparaît vers le milieu de l’adolescence ou au début de l’âge adulte La vision de soi-même et d’autrui est erronée Il existe des difficultés affectives importantes, qui s’accompagnent d’une grande source de souffrance ou d’altération du fonctionnement Max Michalon

Généralités (2) Le fonctionnement interpersonnel est compromis ainsi que le contrôle des impulsions Bien que ce ceux qui souffrent d’une TP abusent souvent de substances illicites, les TP existent en l’absence d’addiction aux drogues (pas de relation de cause-effet) Critères d’exclusion: N’est pas imputable aux effets d’une substance (illicite ou médicament) N’est pas imputable à un cause médicale (traumatisme crânien, démence, tumeur du lobe frontale…) Max Michalon

Avoir une souplesse clinique car: Grande difficulté à définir la norme pour une personnalité (traits vs troubles !) Possibilité de continuum « normal/pathologique » ? Max Michalon

Il existe 11 troubles de personnalité (en théorie!) Personnalité paranoïaque (paranoïde) P. schizoïde P. antisociale P. borderline (limite) P. narcissique P. évitante P. dépendante P. obsessionnelle-compulsive P. Schizotypique P. Histrionique (ne pas dire hystérique!!) P. non spécifiée Max Michalon

Analyse moderne (cluster analysis) Ces personnalités n’existent que très rarement de façon isolée (pour ne pas dire jamais !) mais se regroupent en clusters (groupées)  Max Michalon

Trois clusters Groupe A : paranoïde, schizoïde, schizotypique (bizarre ou excentrique) en anglais = Mad Groupe B : antisociale, histrionique, narcissique (théâtral, émotif, capricieux), borderline. En anglais = Bad Groupe C : évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive (anxieux, craintif) en anglais = Sad Max Michalon

Aspects d’usage clinique/populaire en France, (pas dans les classifications DSM) Le (la) pervers narcissique (très populaire de nos jours ?) Sociopathe? Psychopathe? Psychotique Max Michalon

Diagnostic   +++ Grande différence entre trouble de personnalité et traits de personnalité Ne jamais diagnostiquer un TP en réponse à une situation stressante, ou une dépression/anxiété aiguë en présence d’acculturation (immigré) dans un contexte de prise de substances illicites, ou de maladies (démences…) Certains TP sont syntones avec le moi Max Michalon

Cluster (Groupe)B (P. Antisociale, P. Borderline, P. Histrionique, P. Narcissique) Max Michalon

Psychopathe (très voisin de l’antisocial du DSM-V) Criminel qui tue de sang froid (in cold blood) Grand manipulateur et séducteur, puis vite dominateur Violeur multirécidiviste (serial rapist) +++ N’éprouve pas de remords, ou de culpabilité Ne souffre pas de maladie « psychique » : il manque de « conscience » en l’absence de troubles mentaux Il souffre d’un « emotional vacuum », manque de compassion envers l’autre Est un manipulateur, dominateur, qui viole les règles sociales avec sourire aux lèvres… attention aux «white collar psychopaths» Max Michalon

Le psychopathe (personnalité antisociale en classification moderne) Mépris et transgression des droits d’autrui avec : Incapacité de se conformer aux normes sociales avec répétitions de comportements illégaux passibles d’arrestation Tendance à tromper par plaisir ou profit (mensonges répétés, escroqueries…) Incapacité de planifier à l’avance et grande impulsivité Irritabilité, agressivité, bagarres à répétition Mépris pour sa sécurité ou celle d’autrui Irresponsabilité persistante, et incapacité d’assumer un emploi stable Financièrement irresponsable Souvent dans l’enfance était cruel vis-à-vis des animaux +++ absence de remords, indifférent à la souffrance des autres Max Michalon

Le psychopathe (personnalité antisociale en classification moderne) (2) Âge au moins de 18 ans Trouble des conduites débutant avant 15 ans Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou de T. bipolaire Max Michalon

Qqs exemples de P. Antisociale De nombreux films décrivent la P. antisociale : Américan Psycho Born Killer Silence of the Lamb Hitchkock = Psycho Max Michalon

Sociopathe  Grand manipulateur et séducteur, puis dominateur à l’extrême (à l’opposé des antisociaux), peuvent éprouver un certain degré de remords ?, ou de culpabilité envers les autres Ne souffre pas de maladie « psychique »/donc jugé responsable : il manque de « conscience » en l’absence de troubles mentaux Il souffre d’un « emotional vacuum », ± manque de compassion envers l’autre Est un grand manipulateur, dominateur Max Michalon

P. Antisociale: Aspects thérapeutiques :  Les traitements qui semblent aider les sociopathes aggravent les psychopathes (P. antisociale) En effet, les P. antisociales apprendraient à utiliser l’empathie apprise lors de la rééducation thérapeutique, pour exploiter davantage leur victimes potentielles. Max Michalon

Pervers-narcissique (voisin du Sociopathe) Max Michalon

Le (la) pervers narcissique (Pas dans les classifications DSM)  Décrit par un psychanalyste français: Paul-Claude Racamier (Doubs) De plus en plus nombreux dans le contexte de vie moderne Souvent qualifiés de ‘vampires et prédateurs de leur partenaires’ : semblent se servir de leur partenaire comme d’un ‘objet’ Initialement (technique de la lune de miel!): approche de séduction, calme et lente pouvant parfois durer longtemps puis emprise et assujettissement, conditionnement, qui devient de plus en plus difficile à quitter par le/la partenaire devenue dépendante ayant perdu le contrôle de soi  Max Michalon

Le (la) pervers narcissique (2) Le pervers porte un masque de séducteur derrière lequel se cache un cœur souvent méchant sans grande empathie : Certains pourraient voir cette union comme celle de ‘sadomasochistes’? en fait il n’en est rien, la victime est devenue ‘accro’ à son manipulateur qui : sait jouer de la culpabilisation de sa victime face à toute tentative d’opposition : ‘c’est de ta faute…’ Max Michalon

Le (la) pervers narcissique (3) Face à un juge, il jouera à la victime ‘normale’ parfaitement inséré dans la société comme un être d’une grande gentillesse et honnêteté! Il y a une ‘dévitalisation psychique de la victime qui parfois ne voit que le suicide comme porte de sortie   ++++ Certains disent que nos sociétés modernes seraient des ‘fabriques de pervers’ (entre 5 et 15% de la population, avec nombre de femmes grandissant) Max Michalon

Aspects thérapeutiques pour P Aspects thérapeutiques pour P. Antisociale, psychopathes et pervers narcissiques :  Recherches récentes :  Les P. antisociales auraient de grandes difficultés à « lire » les émotions et expressions émanant d’autrui (telles peur, joie, colère, souffrance…) L’amygdale semblerait inactivée face aux émotions des autres : Mais ceci serait-il inné ou acquis? Des études génétiques montrent que cette tendance se retrouverait chez des jumeaux, toutefois l’environnement jouerait un rôle majeur Possibilité d’un rôle évolutif historique ? Max Michalon

Que faire face à un(e) pervers narcissique?  Fuir très vite !, ou tôt porter plainte pour harcèlement morale! (ce qui échoue souvent car les PN sont de grands procéduriers manipulateur de juges et police, ils sont rompus à ces combats juridiques Surtout ne pas s’illusionner qu’avec le temps on arrivera à les faire évoluer (fausse lune de miel) Max Michalon

Psychotique  Est irrationnel, souffre d’une maladie psychique avec délires et hallucinations Est par définition non responsable de ses actions (peut l’être dans certains cas ?) Max Michalon

Personnalité borderline/(limite) Aussi décrite par les premiers auteurs (surtout psychanalystes), comme: Personnalité : « as if » schizophrénie ambulatoire ou schizophrénie pseudo- névrotique stabilité dans instabilité patient limite, ou état limite avec micro épisodes psychotiques (épisodes brefs) Max Michalon

Personnalité borderline (2) Point de vue (DSM IV/V) : Instabilité des relations interpersonnelles toujours intenses Image de soi et des affects avec impulsivités marquées Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginaires Relations interpersonnelles instables et intenses avec grandes alternances entre idéalisation et dévalorisation excessives Impulsivité dommageable (dépenses, sexualité toxicomanie, conduite dangereuse. Crises de boulimie… Perturbation de l’identité Sentiments chroniques de vide Menaces suicidaires fréquentes et automutilations Instabilité affective avec sentiment chronique de vide Symptômes dissociatifs fréquents… Max Michalon

Personnalité borderline (3) Prévalence de 2% en population générale et 10% en consultation psychiatrique, et 20 % en hospitalisation psychiatrique, 50 % à 60% des spécialistes des troubles de personnalité ! 5 fois plus fréquentes dans les familles biologiques mécanisme de défense = « splitting » (clivage) Évolution :  Les P. borderline et antisociale ont tendance à s’estomper modérément ?en milieu de vie Max Michalon

P. Histrionique (ne plus dire hystérique)  Émotionnellement excessive et en quête d’attention Se veut au centre de l’attention d’autrui : « girouette » Surexpressif/ve, aguichant/e, mais avec des échecs amoureux fréquents Comportement de séduction sexuelle fréquente, inadaptée, et provoquante (attention au viol !) Expressions émotionnelles superficielles et rapidement changeantes Max Michalon

P. Histrionique (2) Dramatisation, théâtralisation, sautes d’humeur imprévisibles Facilement influencé par autrui, toujours en quête de nouveauté Tendance à la somatisation, voire parfois à la conversion, au menace suicidaire pour attirer l’attention Différences homme/femme (macho, même prévalence) Attention aux variations culturelles Max Michalon

P. Narcissique: besoin d’être admiré et de s’admirer Max Michalon

P. Narcissique   Grande fréquence de fantaisies et comportements grandioses, besoin d’être admiré(e) Imbu de sa propre personne Surestime ses réalisations et capacités Besoin d’être admiré et reconnu, se pense spécial Manque d’empathie Est arrogant et hautain Max Michalon

P. Narcissique (2) Fantaisie de succès illimité Pense que tout lui est dû Envie souvent les autres Utilise autrui pour parvenir à ses fins Max Michalon

P. Narcissique (3) Explication : serait un investissement libidinal de soi (intérêt psychologique sur le soi) se met en place à un stade très primitif du développement libidinal où les limites du soi et de l’objet ne sont pas clairement définies (le sujet se choisirait comme l’objet d’amour) Max Michalon

Cluster A (P. Paranoïaque, P. Schizoïde, P. Schizotypique) Max Michalon

P. Schizoïde  Caractérisé par un détachement des relations sociales et une restriction des variétés d’expressions émotionnelles dans les relations avec autrui. Absence de désir d’intimité et indifférent aux relations proches, grande froideur. Choisit des activités solitaires Max Michalon

P. Schizoïde (2)  Restriction des relations sociales et expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui N’apprécie les relations proches y compris intrafamiliales Choisit presque toujours des activités solitaires Pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec autrui N’a pas de confident ou d’amis proches Déficits sociaux et gêne interpersonnelle Conduites excentriques, distorsions cognitives et perceptuelles Max Michalon

P. Schizoïde (3) Idée de référence, croyances bizarres, magiques, illusions corporelles Indifférent aux éloges Fait preuve de froideur, de détachement ou d’émoussement de l’affectivité Ne survient pas pendant l’évolution d’une schizophrénie, bipolarité ou de trouble dépressif psychotique, du spectre autistique ou de prise de substances/maladies… Max Michalon

P. paranoïde-paranoïaque Mode non délirant (axe II du DSM) Grande méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres Impression que le se confier aux autres de peur que cela risque de se tourner contre lui/elle Les autres sont malveillants et portés à exploiter ou tromper Doute concernant la loyauté/fidélité des autres Revendications constantes, ne donne jamais raison à l’autre, garde rancune Doutes non justifiés vis-à-vis de la fidélité de son conjoint Max Michalon

P. paranoïde-paranoïaque (2) Est sur la défensive face à un univers perçu comme envieux s’engage dans des procédures judiciaires complexes, prenant souvent son propre dossier en main propre – ne faisant pas confiance à son avocat Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation A de nombreux traits commun avec la P. narcissique   Max Michalon

P. paranoïde-paranoïaque (3) Traitement difficile : Maintenir une grande confiance et une attitude directe, tout en maintenant un support émotionnel Se rappeler que derrière une façade hautaine, le sujet reste profondément insécure et dépendant Max Michalon

P. Schizotypique   Déficits sociaux et gêne interpersonnelle, gêne dans les relations proches Aspects et conduites excentriques, distorsions cognitives et perceptuelles Idée de référence mais sans idées délirantes de référence Croyances bizarres, magiques, illusions corporelles Langage bizarre alambiqué, circonstancié, stéréotypique Pauvreté de l’affect Max Michalon

P. Schizotypique (2) Absence d’amis proches ou de confidents Anxiété excessive en situations sociales qui ne diminuent pas quand le sujet se familiarise avec la situation (craintes persécutrices) Ne survient pas pendant l’évolution d’une schizophrénie, bipolarité ou de trouble dépressif psychotique, du spectre autistique ou de prise de substances/maladies… Max Michalon

Cluster C (P. obsessionnelle-compulsive, P .Évitante, P. dépendante) Max Michalon

P. obsessionnelle - compulsive  Point de vue analytique = « érotisme anal » grande préoccupation pour l’ordre, la perfection, la méticulosité et le contrôle interpersonnel aux dépends d’une souplesse, et de l'efficacité Perfectionnisme pour les détails, les règles…avec perte de vue de l’activité principale rigide et têtu (obstiné) préoccupation avec, les règles, la forme l’emporte sur le contenu Max Michalon

P. obsessionnelle – compulsive (2) dévotion excessive pour le travail à l’exclusion des loisirs et des amitiés est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur les questions de la morale, d’éthique ou de valeurs incapacité de jeter des objets usés (sans valeur sentimentale) réticence à déléguer des tâches avare avec l’argent… l’argent doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures Traitement : capacité de changement très limité ! Les P. obsessionnelle-compulsive et schizotypique persistent tout au long de la vie Max Michalon

P. Dépendante   Comportement soumis et « collant », peur de la séparation Besoins excessifs d’être pris en charge, le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré de manière excessive A du mal a exprimer un désaccord A du mal a initier des projets ou faire des choses seul Se sent mal a l’aise ou impuissant quand il est seul de peur de ne pas pouvoir se débrouiller Lorsqu’une relation proche se termine cherche de manière urgente un autre relation qui puisse assurer un soutien Max Michalon

P. Évitante Inhibition sociale, peur de ne pas être à la hauteur Hypersensibilité aux jugements négatifs des autres Crainte du ridicule et de la honte Réticent à prendre des risques personnels, à moins d’être certain d’être aimé Évite des activités sociales/professionnelles par crainte d’être critiqué Réservé dans les relations intimes par crainte de honte ou du ridicule Évite les situations nouvelles par crainte de ne pas être à la hauteur Max Michalon