La certification V2014 Retour d’expérience JRQSS – 14/10/2016 Direction QGDR La certification V2014 Retour d’expérience JRQSS – 14/10/2016 Direction Qualité GDR - 09/2016 - VK/STS/CS

SOMMAIRE Présentation de l’établissement Chronologie de la certification V2014 Le compte qualité La visite: patients traceurs et audits de processus Le rapport de certification Point sur les évolutions V2010 > V2014

Le Centre Hospitalier de Jury Etablissement public de santé situé au sud-est de Metz Ouvert en 1972 (capacité initiale d’hébergement de 800 lits passé à 339 actuellement) Budget d’environ 53 millions € 760 ETP tous professionnels confondus (dont 36 médecins) Activité de psychiatrie : hospitalisation, soins ambulatoires Bassin de population de 440 000 habitants résidants dans les secteurs qui lui sont rattachés Secteurs situés au centre et au nord du département de la Moselle 6 pour la psychiatrie générale 2 pour la psychiatrie infanto-juvénile

Parmi les 100 premiers établissements à passer la V2014 De la V2010 à la V2014 03/2010 - V2010: certification avec réserve 28b – Pertinence des soins 1 Réserve 1f – Politique et organisation de l’EPP 5 Recommandations 12a – PEC douleur 14a – Gestion dossier patient 15a – Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC 28c – Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique 02/2015 - V2014: certification avec obligation d’amélioration (niveau C) Parcours du patient 1 Obligation d’amélioration Management de la qualité et des risques 4 Recommandations d’amélioration Management de la PEC médicamenteuse Droits des patients Dossier du patient Parmi les 100 premiers établissements à passer la V2014

CHRONOLOGIE DE LA V2014 Janv. 2013: Engagement dans la démarche V2014 – Visite programmée en sept. 2014 Rétroplanning de la démarche incluant l’auto-évaluation (encore d’actualité) Juil / août 2013: Annonce HAS : « Le compte qualité se substitue à l’auto-évaluation. Expérimentation de juin à septembre 2013 ». Sept. 2013: Courrier HAS confirmant ce virage méthodologique et reportant les dates de visite (+ 5 mois) Choix de maintenir l’auto-évaluation sur tous les critères du manuel (fév. à avril 2014) Préalablement à la formalisation du compte qualité (avril à juil. 2014) Sept. 2014: Transmission du compte qualité préparatoire à la visite Fév. 2015: Visite de certification

CHRONOLOGIE DE LA V2014 Fin Juin 2015 (+ 4 mois après visite): Réception rapport de visite Juil. 2015: Phase d’observation: remise du tableau des observations Fin Sept. 2015: Courrier de la HAS annonçant le retard dans le rendu du rapport de certification: analyse collective des premiers rapports en vue d’améliorer le dispositif (adaptation méthodes d’investigation et de rédaction des rapports, formations complémentaires des EV…) Mi-Nov. 2015 (+ 9 mois après visite): Rapport de certification : Certification avec obligation d’amélioration (niveau C) Compte qualité supplémentaire à transmettre dans un délai de 6 mois Fin Mai 2016: Transmission du compte qualité supplémentaire Fin Août 2016: Transmission du compte qualité intermédiaire

LE COMPTE QUALITE AVANT VISITE: Méthodologie Analyse des thématiques obligatoires coordonnée par la Direction QGDR Pré-remplissage par la Direction QGDR (auto-évaluation = une donnée d’entrée) Réunions avec les responsables, experts des domaines concernés, représentants d’instances et représentants des usagers Validation dans les instances et en Directoire Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie Dossier patient Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC Management de la PEC médicamenteuse du patient Gestion du système d’information Qualité de vie au travail (QVT) Juil. 2014: La QVT devient une thématique obligatoire. Compte tenu du délai, il sera fait preuve d’une tolérance pour les établissements dont la réception du compte qualité est attendue avant janvier 2015.

LE COMPTE QUALITE AVANT VISITE: Utilisation de la matrice de cotation de la HAS Manque un niveau intermédiaire Niveaux inversés: la criticité augmente quand on maîtrise le risque. (criticité x maîtrise) Juil. 2014:

LE COMPTE QUALITE: Dans la pratique Avant visite Intermédiaire Commentaires Support / outil Word Excel + SARA Pourquoi pas Excel dès la première version ?… Ergonomie intuitive  prise en main rapide pour un aguerri Evolutions à apporter : Club utilisateurs Nombre données Catalogue ! Tableaux Données utiles et pertinentes Nombre risques 88 83 Choix : risques prioritaires + à surveiller Nombre actions 85 99 Volonté de rendre compte des actions mises en place / prévues Analyses Par thématiques Par risques Obligatoire ? Quelles consignes? Nombre pages 194 120 (Excel) « Potentiel d’amélioration pour certains comptes qualité » Permettre à une personne extérieure d’appréhender le contexte Faciliter le dialogue avec la HAS Formulations reprises dans le rapport de certification Rédaction: De l’analyse des résultats Des libellés des risques Des libellés des dispositifs de maîtrise

LA VISITE: Au programme 4 jours – 3EV (1 médecin, 1 cadre, 1 gestionnaire) 5 thématiques: Management de la qualité et des risques Droits des patients Parcours du patient Management de la PEC médicamenteuse du patient Dossier patient 4 patients traceurs - Profils Echantillon Adulte - UO d’admission – psy. générale – troubles psychiatriques – hospitalisation programmée via le SPUL-CAC ou un CMP 4 unités 21 patients Dont 4 tuteurs n’ont pas donné leur accord Adulte - service de soins en addictologie – comportement addictif (drogue, alcool, jeux…) 1 unité 3 patients Accord de tous Enfant (3 à 11 ans) - HDJ (consultations et bilans) – Troubles envahissants du développement (autisme) - entretien avec la famille si présente et disponible Adulte – unité de réhabilitation psychosociale – Remédiation cognitive, entraînement des compétences sociales, éducation thérapeutique, soutien des familles et mise en situation professionnelle sans exigence de productivité

LES PATIENTS TRACEURS Préparation en amont de la visite (semaine précédente) : Identification des patients répondant aux profils (remise de la liste aux EV) Information des patients concernés / représentants légaux de la possibilité que la méthode du patient traceur soit conduite à partir de leur dossier Remise de la plaquette d'information du patient Recueil de l'accord préalable des patients / représentants légaux (formulaire signé). Retour positif tant des professionnels que des patients: approche centrée patient avec évaluation de la réalité de l’activité de la PEC HDJ enfant: délai trop court pour garantir la disponibilité des familles + perturbation des plannings pour permettre la présence des professionnels référents du patient (car interviennent aussi en CMP) Pas de retour dédié des patients traceurs lors des bilans journaliers (alimentent les audits de processus) > surprises à réception du rapport des EV

LES AUDITS DE PROCESSUS 1) Rencontre du (des) pilote(s) Préparation des pilotes en amont de la visite : Rappel du déroulement d’un audit de processus Revue du compte qualité (actualisation des échéanciers) et des documents clefs Remise des documents utiles (EIO, guides des EV, manuel de certification) Documentation préparée en amont de la visite et mise à disposition des experts (dématérialisée) 2) Investigation terrain Information des professionnels en amont de la visite Service visité spécifié par les EV le matin même L’investigation terrain ne se cantonne pas au champ du processus audité. Les constats peuvent alimenter d’autres processus, voire déclencher des investigations complémentaires.

CLOTURE DE LA VISITE: Le bilan de fin de visite Restitution des résultats à chaud Forte demande des professionnels ayant rencontré les EV dans le cadre des audits de processus (pilotes de processus, experts de domaines, encadrement) Accord du coordonnateur de la visite Souci de connaître les points à améliorer Renforce le poids du regard extérieur Preuve de l’intérêt porté Contribue à la mobilisation des professionnels

LE RAPPORT DE CERTIFICATION Points forts Intérêt Approche colorimétrique des niveaux de maturité Visualisation rapide Tableau des écarts Synthèse des points à améliorer Rattachement des écarts aux critères du manuel de certification Lien avec le référentiel Rattachement des écarts aux audits de processus / patients traceurs Lien avec la visite Qualification des écarts (point sensible / non conformité / non conformité majeure) Contribue à la priorisation des actions Points à améliorer Intérêt Sommaire avec pagination … Positionnement global de l’établissement – cartographie des résultats Disposer d’une synthèse des résultats Outil de travail

LES AUDITS DE PROCESSUS: Dans le rapport de certification

EVOLUTIONS V2014 - OBJECTIFS ANNONCÉS Notre avis, notre situation Logique de preuves, formalisation, traçabilité Logique d’évaluation terrain Approche processus Démarche centrée patient Effet soufflé Continuité Pression, charge de travail Efficience Divorce avec la qualité Synchronisation Déconnectée des professionnels Accessible aux professionnels

Merci pour votre attention To be continued… Merci pour votre attention