Atelier co-infections VIH-VHC Viroteam Nice 2016 Cas cliniques Atelier co-infections VIH-VHC Viroteam Nice 2016

Cas clinique 3 Patient né en 1958 ATCDs: OH + tabagisme chroniques 1ère sérologie VIH positive : juillet 2006 Stade CDC C3 Infections opportunistes : Pneumocystose inaugurale en juillet 2006, Tuberculose pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis - traitement débuté le 24/08/06 par quadrithérapie. Fin du traitement juillet 07 Date de début de traitement ARV : 07/08/06: Lopinavir/r + TenofovirDF+Emtricitabine puis Efavirenz + TenofovirDF+Emtricitabine (+ Cotrimoxazole) L Piroth oct 2016

Cas clinique 3 VHC génotype 1A - Charge virale VHC: 5,88 log UI/mL en nov. 06 Fibrose : fibrotest (déc. 2010) A1-A2-F4. Fibroscan (nov. 2011) : élastométrie : 6,6 KPa ; IQR : 0,9 KPa ; TDR 100 %. Extra-hépatique: porphyrie cutanée tardive, cryoglobulinémie type II minime asyptomatique Traitement : Ribavirine-PegIFNa2a débuté le 03/02/11, stoppé le 24/10/11 (tard à sa demande) : répondeur partiel malgré les posologies adaptées. Charge virale VHC: 6,99 log en mai 2012 et 2014 L Piroth oct 2016

? Cas clinique 3 2014: CD4 471/mm3 (17%), CV VIH indétectable Sous Raltégravir + TenofovirDF+Emtricitabine / pas de comédication Charge virale VHC: 6,99 log en 2014 (=idem) Fibroscan : Incidence antéro-latérale 22,8 KPa, 2,6 IQR= 2,6, TDR = 67%. Incidence postérieure Idem Échographie abdomino-pelvienne = pas de signe échographique de cirrhose franche ou de décompensation, ni signe d’hypertension portale et de lésion focale. ? L Piroth oct 2016

Choix du traitement

Choix du traitement …….

Choix du traitement

Choix du traitement

Choix du traitement Pas de cirrhose Cirrhose

Choix du traitement % % of SVR12 289/310 44/51 169/178 57/60 16/18 Cohorte HEPAVIH

Cas clinique 3 Gastroscopie non faite (endoscope arraché par le patient …!) Début d’un traitement par Sofosbuvir+ledipasvir (400/90) 1/j (pas de ribavirine car porphyrie apparue sous traitement par ribavirine  doute sur responsabilité médicamenteuse après avis PV) Tolérance OK – pas d’altération de la fonction rénale PCR ARN VHC à S3 = indétectable à S6 = indétectable à M3 (fin du traitement) = indétectable 4 semaines après fin du traitement = 6,12 log10 UI/mL ? L Piroth oct 2016

Choix du traitement

Choix du traitement Dosages? Pas de recommandation!

Choix du traitement Retreatment of non sustained virological responders after DAA combination DAA-class, RBV, duration Multidiciplinary assessment Re-treat with sofosbuvir as a DAA with a very high barrier to resistance Switch of DAA class if possible (G1, 4) Protease-inhibitor NS5A-inhibitor NS5A-inhibitor Protease-inhibitor Add Ribavirin if Metavir score F > 2 Extend treatment duration to 24 weeks and add ribavirin if fibrosis score >F3

Choix du traitement

Cas clinique 3 Reprise d’un traitement par Sofosbuvir + simeprevir + ribavirine (400/150/800 /j) Bonne tolérance CV VHC indétectable sous traitement, RVS12 et RVS24 ? L Piroth oct 2016

Les bénéfices du traitement Mortality Meta-analysis anti-VHC standard bitherapy

Les bénéfices du traitement Incidence of ESLD or death Labarga P et al Antivir ther 2015; 20: 65-72

Les bénéfices du traitement Portal hypertension SVR No SVR

Les bénéfices du traitement Others: cardiovascular risk, … SVR No SVR Chew K et al, OFID, 2014

Les bénéfices du traitement Others: diabetes, … Intern Med J 2013

Les bénéfices du traitement Quality of life Photon 1-2/ Valence Physical symptoms - QOL Asthenia HCV QOL Working ability

Les bénéfices du traitement Healthcare utilisation Padam P et al, JVH, 2016, 23, 123–129

Les bénéfices du traitement These are our disclosures Terrault NA et al, J Hepatol, 2016; 65: S120-S129

La fibrose peut elle progresser? These are our disclosures Mean 15 wks Mean 40 wks SVR No SVR Bachofner JA et al Liver Intern 2016

La fibrose peut elle progresser? Fibrosis 100 US patients mono-infected HCV+ These are our disclosures Chekuri S et al plosOne 2016; 11(7): e0159413

La fibrose peut elle progresser? Fibrosis These are our disclosures Saracino A et al Journal of Clinical Virology 81 (2016)

La fibrose peut elle progresser? Fibrosis Labarga P et al, Antivir ther, 2015; 20: 329-334

Hepatocellular carcinoma + le risque d’HCC Hepatocellular carcinoma cirrhotics 1.39/100 p.y 0.33/100 p.y >64 years 0.95/100 p.y El-serag H et al, Hepatol 2016;64:130-137

Hepatocellular carcinoma + le risque d’HCC Hepatocellular carcinoma El-serag H et al, Hepatol 2016;64:130-137

un risque d’atteintes extra-hépatiques? Chronic kidney diseases Cardiovascular diseases Diabetes Death Cox model: no significant association with SVR Leone S et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

Quelles explications? Fibrosis progression In HIV infected people HCV CURE Mandorfer M et al, Hepatol Intern, 2016

Quelles explications? HCV mono-infected SVR = morbidity < ¼ / non SVR (non cirrhotics) > 6x / general population Age, Sex, and Calendar Period Adjusted Standardized Morbidity Ratios (95% CI) in Persons Known to Have Spontaneously Resolved HCV Infection in Scotland 1 Innes HA et al, Hepatology, 2011; 54:1547-1558

Quelles explications? Hepatocellular carcinoma Clin Infect Dis, 2016; 63: 723-729

Quelles explications? Hepatocellular carcinoma Akuta N et al, Oncology, 2016

 Toujours des problèmes Toujours un risque de progression de la fibrose en particulier chez les cirrhotiques Avec un risque persistant de CHC Lié aux comorbidités Toujours un risque de manifestations extr- hépatiques eg cryoglobulinemia Et chez certains patients un risque de recontamination  Quelle gestion après guérison? These are our disclosures

Surveiller la fibrose F0-F2 vs F3-F4 HCV mono-infected (n=115) Biopsy + biomarkers before therapy Biopsy + biomarkers after SVR (5 years)

! Surveiller la fibrose F0-F2 vs F3-F4 HCV mono-infected (n=115) Biopsy + biomarkers before therapy ! Biopsy + biomarkers after SVR (5 years)

Surveiller la fibrose 38 cirrhotic patients with LB 48-104 months post SVR: all NIT values decreased! But… PlosOne 2016

Surveiller la fibrose HCV mono-infected … But with cut-off = 12 kPa Sensitivity 61% Specificity 95% AUROC 0.77

Surveiller la fibrose Lee HW et al, Gut Liver 2016

Surveiller la fibrose En utilisant des méthodes validées (élastométrie+++) Le patient étant son propre contrôle Comparaison valeurs pré et post thérapeutiques Uniquement pour voir si aggravation ou pas ! Pas de signification clinique associée à une diminution des résultats des tests non invasifs  en 2016, un patient cirrhotique doit toujours être considéré comme telle quelles que soient les valeurs post-eradication VHC L Piroth oct 2016

Algortihme de gestion Mild to moderate pre-therapeutic liver fibrosis (F0-F2) Severe pre-therapeutic liver fibrosis (F3,F4) Annual screening Screening for HCC and portal HT Check for: drugs, tobacco and alcohol consumption + Clinical exam + control comorbidities (HIV, DM…) Blood sampling: Hemogram, PT, liver biology, glycemia, HOMA score Fibrosis assessment (LE++, or biological score) Hepatic US/TDM/ MRI / 6 months gastroscopy if needed (! LE>20kPa or platelets <150 G/L, cf Baveno VI consensus) L Piroth oct 2016

Surveiller les manifestations extra-hépatiques Cryovas may persist despite HCV cure (<30%) Persisting cryovas should lead to search for another underlying condition, especially B-cell lymphoma Even though no consensus exists currently, this justifies annual screening including: Clinical exam Hemogram, cryoglobulinemia, protein immunoelectrophoresis, LDH, beta2microglobulin, complement +/- TDM or TEP Scan Cacoub P et al, Ther Adv Infect Dis. 2016

Conclusions Bénéfice important en cas d’éradication virale C Succès thérapeutique ≠ succès pour la vie Toujours un risque de progressin de al fibrose/ de CHC + un risque de recontamination chez certains patients SURVEILLER ET PREVENIR RVS 24/48 pour détecter les rechutes tardives Personnes à haut risque de recontamination: ARN VHC/6 mois + mesures préventives (Chemsex+++) Contrôle des comorbidités (VIH, alcool, diabète, surpoids…) Elastométrie hépatique annuelle: critère = aggravation ou pas (PBH à ne pas exclure) Dépistage systématique HTP et CHC à poursuivre chez les personnes cirrhotiques avant traitement Vaccinations (VHB, VHA… grippe, pneumocoque) !!! L Piroth oct 2016