VIH de l’adulte et prophylaxies dans le contexte africain DIU des grands lacs Année 2016 Promotion 10 – Session 1 Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1 – DIU des Grands Lacs – P10S1 – Actualisé le 14 juin 2016

Objectifs Savoir introduire et arrêter un traitement préventif des infections opportunistes Savoir expliquer au patient quel est le but et le mécanisme d’action de la prophylaxie des IO

Infections opportunistes Liées à un déficit immunitaire Soit liées à des micro-organismes « habituellement pathogènes » Pneumocoque Tuberculose  La FREQUENCE est augmentée par le déficit immunitaire Soit liées à des micro-organismes « non-habituellement pathogènes » Pneumocystose Cryptococcose Mycobactéries atypiques …  Surviennent uniquement en cas de déficit immunitaire SEVERE

Agents pathogènes pouvant être opportunistes VIRUS CMV HSV 1et 2 VZV HHV 8 JC BACTERIES Pneumocoque Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium Salmonelles CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma PARASITES Pneumocystis Toxoplasma Isospora Cryptosopra/Microspora Leishmania

Objectifs de la prophylaxie Eviter l’émergence d’une complication opportuniste Être simple et peu toxique

Différentes modalités de prophylaxies Primaire Pour prévenir la survenue d’une infection Secondaire Chez un patient ayant guéri d’une infection opportuniste Pour prévenir les récidives

Quelles pathologies peut-on prévenir avec les prophylaxies ? Pneumocystose Tuberculose Isosporose Paludisme Infections à pneumocoque Infections bactériennes digestives, méningées urinaires… (Cryptococcose)

Évolution naturelle au fil du temps Primo-infection Contamination T4 PNEUMOCYSTOSE Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES Tuberculose pulmonaire, infection bactérienne type pneumococcie 1000 200 Charge virale Temps 1 à 6 mois 3 à 15 ans

QUIZZ : Quelle prophylaxie pour… La toxoplasmose cérébrale ? La tuberculose ? L’infection pulmonaire à pneumocoque ? Le paludisme ? La diarrhée à Isospora ? L’herpes simplex ? Le zona ? La cryptococcose ?

Quels vont être les médicaments de la prophylaxie ? La Cotrimoxazole (CMX) Association de sulfaméthoxazole et de triméthoprime Dosé à 400 + 80 mg : dosage « Normal » 800 + 160 mg : dosage « Fort » L’isoniazide (INH) Prévient uniquement la TB Utilisé en monothérapie 300 mg/j Le fluconazole Discuté dans la prévention du syndrome de restauration immune à cryptocoque

Critères d’introduction et d’arrêt du cotrimoxazole au Burundi Âge Critères pour la mise en route Critères pour l’arrêt Nourrissons exposés au VIH A partir de 6 semaines de vie Tous les nourrissons exposés au VIH Jusqu’à l’arrêt du risque de transmission du VIH ou l’exclusion d’une infection à VIH Personnes infectées < 1 an Tous les nourrissons Jamais à moins de 5 ans   1 à 5 ans Tous les enfants ≥ 5 ans, adolescents et adulte Si CD4 disponibles** : CD4<500 C/mm3 Si CD4 non disponibles : Quel que soit le stade clinique de l’OMS CD4 ≥500** c/mm³ depuis au moins 6 mois de TARV Jamais. ** Dans les recommandations OMS, le seuil est à 350/mm3

Interruption des prophylaxies Primaires de pneumocystose et toxoplasmose: Sous ARV CD4 >500/mm3 (recommandation OMS : 350/mm3) Secondaires de pneumocystose et toxoplasmose au moins 6 mois de (traitement + prévention secondaire Penser à reprendre si arrêt ARV dégradation CD4

Prophylaxie de la tuberculose Risque important de tuberculose chez les PVVIH 10 à 30% tout au long de la vie Première étape Eliminer une tuberculose évolutive +++ Screening clinique Radiographie pulmonaire Seconde étape Vérifier l’absence de contre indication (ne pas nuire) Alcoolisme chronique Neuropathie périphérique Hépatite aiguë ou chronique Traitement INH 300 mg/j pendant 6 mois

Cryptococcose Prophylaxie primaire Discutée… CD4 < 100/mm3 ET Ag cryptocoque positif dans le sang Prophylaxie secondaire après la fin du traitement de 8 semaines: Fluconazole 200mg/j Arrêt si: Traitement > 12 mois (curatif+ prophylactique) Evolution favorable et patient asymptomatique CD4 > 200/mm3 contrôlés deux fois à 6 mois d’intervalle

Pneumopathie à pneumocoque Streptococcus pneumoniae : 1ère bactérie responsable de pneumopathie chez le patient VIH Le cotrimoxazole diminue l’incidence des pneumopathies bactériennes

Infections herpétiques Pas de prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire par valacyclovir ou acyclovir En cas de récidives fréquentes (4 à 6/an) Si lésions extensives chez un patient très immunodéprimé (CD4<100) En cas d’herpès chronique jusqu’à restauration immune

Infections à candida Pas de prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire non recommandée sauf candidose oesophagienne multirécidivante Fluconazole 100 mg/j à réevaluer tous les 6 mois.

Zona Pas de prophylaxie primaire Pas de prophylaxie secondaire. Diminution des récidives sous ARV

Vaccinations Sensibilité accrue à certaines infections: vaccination grippe et pneumocoque Risque plus élevé d’exposition à d’autres virus vaccination VHB Efficacité moindre si CD4 < 200/mm3 BCG contre-indiqué chez l’adulte Risque de Bécégite localisé ou généralisé Peut néanmoins être pratiqué à la naissance si l’enfant né de mère séropositive est asymptomatique Fievre jaune En fonction du risque et des CD4 (éviter si < 100/mm3)

Conclusion De nombreuses infections opportunistes peuvent être prévenues L’essentiel de la prophylaxie repose sur le Cotrimoxazole (Bactrim®) Au Burundi le cotrimoxazole est recommandé chez les patients ayant moins de 500 CD4/mm3 Il peut être arrêté quand les CD4 sont > 500 CD4/mm3 En l’absence de CD4, le cotrimoxazole est indiqué chez tous les patients quel que soit le stade clinique La prophylaxie de la tuberculose repose sur l’Isoniazide et concerne tous les patients quels que soient les CD4 Il est très important d’éliminer une tuberculose évolutive avant le début de la prophylaxie La prophylaxie secondaire de la Cryptococcose repose sur le fluconazole Elle doit être poursuivie au minimum 10 mois après la fin des deux mois de traitement d’attaque. Elle est poursuivi tant que les CD4 sont < 100/mm3

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