Prise en charge multidisciplinaire du malade : du diagnostic à la décision et la réalisation du traitement. Séminaire du vendredi 8 novembre 2002 15h à 18h, amphithéatre B. Faculté de médecine Lyon-RTH-Laënnec.

Objectifs Apprendre concrêtement comment on arrive au diagnostic. Apprendre comment on arrive au moment de la décision. Apprendre comment on prend la décision. Apprendre comment on explique la décision et le traitement.

Prérequis. Le cours du 4 octobre sur “diagnostic, stadification & pronostic”. Le cours du 18 octobre sur la chirurgie des cancers (Pr Rivoire). Les cours du 25 octobre sur : La chimiothérapie. L’hormonothérapie. La radiothérapie (Pr F mornex)

Sont exclus du séminaire : La prise en charge à domicile. Les structures de soins à domicile. La prise en charge des complications de la chimiothérapie, de la douleur, des soins palliatifs = Séminaire du 29 novembre.

La méthode : Un canevas en diapositives. Un cas clinique de cancer du rectum permettant de discuter de la place de la chirurgie, de la radiothérapie & de la chimiothérapie. La réalisation pendant la séance du diaporama résumant les principales notions et qui sera envoyé à la ronéo.

Les aspects envisagés Les arguments à chaque étape. Ce qui “fait” la décision, la marge de variation par rapport au standard. Ce que doivent expliquer le médecin généraliste & les spécialistes au malade. Ce qu’attendent le généraliste et les spécialistes les uns des autres.

CANCER DU RECTUM : un exemple (ne remplace pas le cours « cancers colo-rectaux ») CAS CLINIQUE ; Dr P.Méeus (Département de Chirurgie Centre Léon-Bérard) & Drs Aude Fléchon, Sébastien Clippe, Alain Moreau, Henri Chassagnon, Jean-Pierre Droz.

Femme 61 ans Antécédents: appendicectomie,hystérectomie non conservatrice (1980),stripping bilatéral. Histoire de la maladie: depuis 12 mois rectorragies épisodiques, consulte pour aggravation des symptômes,aucune douleur ni troubles du transit. Antécédents familiaux !!

Vous êtes son médecin : Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ? Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ? A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ? Que lui expliquez vous ?

1- Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ? Regarder la marge anale : hémorroides ? examen général : pouls TA, conjonctives, ganglions, foie. Toucher rectal après avoir expliqué.

2- Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ? Anuscopie : éliminer d ’autres causes. Hémogramme : authentifier l ’anémie.

3- A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ? Le gastro-entérologue : pour faire le diagnostic. Lettre : toutes les données connues + examen + psychologie de la patiente. On explique à la patiente ce qu ’il y a dans la lettre (la patiente amène sa lettre non cachetée).

Mettons nous en situation : annoncer les examens et le diagnostic. Jeu de rôle dire ce qu ’on fait, ce qu ’on pense. prononcer le mot de « cancer ». comment permettre l ’expression de la patiente : éliminer un cancer ? C ’est grave ? = j ’ai peur d ’un cancer ! Rebondir.

Conduite à tenir Coloscopie totale : lésion rectale située entre 10 et 17 cm , hémi-circonférentielle partiellement sténosante laissant passer le tube, colon sus jacent normal. Echo-endoscopie : uT3N1 (u=ultrasonographie). Anapath : adénocarcinome bien différencié.

Bilan d ’extension Radio pulmonaire : suffisant. Echographie hépatique : suffisant. TDM thoraco - abdomino - pelvienne : on le fera à la place (rapide, meilleure définition, voit bien les ganglions rétropéritonéaux) ACE ? : on ne sait pas pourquoi on le fait. ON NE LE FAIT DONC PAS !!!

Rappel (1) : recommandations de l ’ANAES. Réunion de spécialistes : étude des données actuelles de la science, proposition de pratiques d exercice. Elaboration des recommandations Relecture par un panel.

Rappel (2) :conférences de consensus. Instruction comme un procès. Experts : présentation des connaissances. Jury élabore des recommandations consensuelles.

Nous avons choisi une stratégie d’examens : expliquons ! Ce que nous avons choisi. Pourquoi ? Comment cela va se passer. Jeu de rôle

Le diagnostic est un cancer du rectum… Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire. Le spécialiste gastro-entérologue discute avec ses collègues de ce malade…. Qui est présent ? Le chirurgien+++, le radiothérapeute, oncologue médical, le radiologue et l ’ana-path. Pourquoi ? Comment la situation est elle présentée ? Quelles sont les situations possibles ?

Le diagnostic est un cancer du rectum… Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire. Finalement la maladie est localisée et opérable. Commentons l’extension clinique et les hypothèses, base de la décision de traitement. Comment se prend la décision ?….. MULTIDISCIPLINAIRE & BASEE SUR L ’EVIDENCE.

Chirurgie : Elément central . Problème chirurgical majeur : récidive loco-régionale +++ diminution du risque par une radiothérapie avant. = amélioration de la survie. Mais aussi conservation du rectum (difficile si 5 à 8 cm, impossible si <5 cm).

Rappel : quelques définitions. Etude randomisée : choix au hasard. Adjuvant : après le meilleur traitement efficace. Néo-adjuvant : avant le meilleur traitement efficace.

Radiothérapie : La dose : 45 Gy fractions de 1,8 Gy / séance. 25 séances, 5 jours / semaine. Rayons X de haute énergie (10-20 MeV). Séance : 15 mn, plusieurs faisceaux. chaque traitement est individualisé : séance de simulation (30 à 45 mn). Marquage : tatouage & feutre.

Radiothérapie : N ’a d ’effets secondaires que dans la zone irradiée. Ici rectite radique / faux besoins et diarrhée. Cystite & anite. Pas d ’hospitalisation, parfois prise en charge du transport. Régime sans résidu.

En tout cas le spécialiste voit le malade pour lui dire ce qu’elle a : Penser à l ’ordre dans lequel on dit les choses Risque de mourir ? Des mots compliqués, on tourne autour du pot ! dire la vérité. on maîtrise la chirurgie (risque opératoire < 1%). Distinger le problème des statistiques et le risque individuel.

Le médecin traitant : Que doit il savoir de tout cela (=que doit il exiger ?) ? Qu’est-ce que le malade va lui demander ? Que va-t’ il lui dire ? Jeu de rôle : le malade est inquiet et n’a pas tout compris, il a pris RDV : Jeu de rôle.

Besoins du MT : Connaître les éléments techniques et la base de la décision. Savoir ce que la patiente a compris, ce qu ’elle appréhende.

Dans le dialogue (MT) « J ’ ai été informé » Répondre avec compétence. Difficulté de l ’explication de la guérison. Question des 5 ans : ne pas se laisser enfermer dans ce problème. Parler du présent. Dédramatiser, responsabiliser.

Ce qui a été fait Radiothérapie pré opératoire 45 Gys terminée le 10/09/01. Intervention le 17/10/01: proctectomie totale avec excision totale du mésorectum et anastomose colo-anale avec réservoir en J, mais protection par colostomie transverse droite.

Chirurgie : Troubles des selles : diarrhée ou selles dures et fragmentées. Anus temporaire : expliquer. Impuissance chez l ’homme, dyspareunie chez la femme. troubles urinaires (fuites, rétention).

Discussion multidisciplinaire : nous avons les résultats. Anatomo-pathologie Adénocarcinome bien différencié de type Lieberkhünien du rectum de 25mm. Envahissement de la sous muqueuse et de la musculeuse sans la dépasser.Séreuse non envahie. Recoupe rectale saine. 7N-

Conduite à Tenir : pT2, pN0, M0 Chimiothérapie Surveillance:laquelle? Rétablissement de continuité digestive (6 semaines )

Chimiothérapie : Chimiothérapie adjuvante ? En fait dans les tumeurs coliques N+ la CT adjuvante donne un avantage de survie. dans le cas particulier on discute individuellement : dans les cas pT4, pN+ (dans le cas de cette malade on n ’en fera pas) . Peser les avantages et les risques.

Trois jeux de rôle : Le chirurgien. Le radiothérapeute. L ’ oncologue médical. Le rôle du médecin traitant.

Surveillance. Clinique Coloscopie à 1an RP + échographie Marqueurs ? A priori NON !