Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris

Infections génitales hautes Endométrite Salpingite Pyolsalpinx Pelvi-péritonite

Germes en cause Chlamydia +++ Gonocoque (rare) Autres (surinfection): Streptocoque Anaérobies Bacilles gram -

Forme typique: salpingite aiguë Douleur pelvienne intense Fièvre > 38°5 Pertes purulentes

Forme typique: salpingite aiguë Palpation : douleur pelvienne bilatérale Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois métrorragies TV: douleur à la mobilisation utérine ++ Culs de sacs comblés ? (douleur++) Salpingite « africaine » Gonocoque Exceptionnelle actuellement

Forme la plus courante: salpingite subaiguë Douleur pelvienne modérée Fièvre < 38°C Pertes minimes Parfois pratiquement asymptomatique

Forme la plus courante: salpingite subaiguë Palpation: douleur pelvienne modérée bilatérale Spéculum: pertes minimes, parfois métrorragies TV: douleur à la mobilisation utérine Pas de masse pelvienne Forme actuellement classique Infection à chlamydia

Confirmation du diagnostic (1) Bactériologie: Prélèvements génitaux Écouvillon simple: aucun résultat Prélèvement au laboratoire (gonocoque) Prélèvement endocervical avec brosse (cellules endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques (PCR,…) Bactériologie souvent négative: n’exclut pas le diagnostic

Confirmation du diagnostic (2) Sérologie de chlamydia: Peu d’intérêt en phase aiguë Peut témoigner d’une infection ancienne Intérêt si doute diagnostique NFS: hyperleucocytose si forme aigue Quasi normale si forme subaigue

Confirmation du diagnostic (3) Echographie: Aucun signe spécifique si forme non compliquée Épaississement des trompes ? (opérateur dépendant) Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)

Confirmation du diagnostic (4) Coelioscopie: Pas systématique Souvent indiquée si femme jeune avec désir de grossesse (intérêt ?) Surtout si doute diagnostique: Appendicite Complication (pyosalpinx) Aspect hyperhémié des trompes Écoulement séreux ou purulent tubaire

Diagnostics différentiels Autres infections Appendicite Pyélonéphrite Diverticulite Grossesse extra-utérine++

Formes particulières Salpingite ou endométrite non sexuellement transmise ou «iatrogène»: Secondaire à un geste endo-utérin Hystéroscopie, hystérographie Port d’un stérilet++: cause de pyosalpinx

Traitement Etre actif sur : Traiter le(s) partenaire(s) +++ Chlamydiae: cyclines, quinolones 3G Gonocoque: pénicilline, ampicilline Germes de surinfection par flore cervico-vaginale (streptocoque, bacilles gram -, anaérobies): augmentin, flagyl Traiter le(s) partenaire(s) +++

Traitement Traitement de référence: Si allergie pénicilline: Augmentin 3g/jour 10 à 15 jours Vibramycine 2 cp/j: 3 semaines Si allergie pénicilline: Oflocet 3 semaines

Mesures associées Arrêt de travail Traitement du partenaire Contraception ? Recherche d’autres maladies sexuellement transmises: VIH, syphilis Déclaration : non

Pyosalpinx Abcès tubaire, uni- ou bilatéral Facteurs de risque Infection mal traitée Stérilet en place depuis longtemps Grave : risque de pelvipéritonite ou de péritonite

Pyosalpinx: diagnostic (1) Douleur pelvienne Fièvre > 38°5 Pertes Notion de facteur de risque

Pyosalpinx: diagnostic (2) Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois prédomine d’un côté Défense localisée ou pelvienne bilatérale Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++) TV: douleur++ à la mobilisation utérine Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale douloureuse Examen limité par la douleur

Pyosalpinx: diagnostic (3) Parfois diagnostic évoqué devant l’évolution: Tableau initial de salpingite Persistance de la fièvre malgré traitement bien conduit Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)

Pyosalpinx: diagnostic (4) Echographie Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des échos) Aspect « contourné » de la collection (diagnostic différentiel avec un kyste) Uni- ou bilatéral Confirme la collection pelvienne abcédée Dernier temps de confirmation diagnostique: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)

Pyosalpinx: traitement Antibiothérapie: Au moins augmentin + vibramycine Souvent ajouter aminoside Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies) Chirurgie : Indispensable Coelioscopie Ouverture de la trompe Lavage Drainage Salpingectomie souvent Parfois laparotomie

Pelvipéritonite Tableau terminal d’une infection génitale non traitée Douleur pelvienne Fièvre > 38°5 Pertes Palpation: douleur pelvienne généralisée Défense pelvienne bilatérale Spéculum: pertes TV: douleur++ à la mobilisation utérine Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux Examen limité par la douleur

Pelvipéritonite : traitement Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie) Si pas de collection pelvienne: traitement médical IV Augmentin Gentamycine Flagyl Vibramycine Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: chirurgie

Conséquences des infections génitales hautes (1) Infertilité Adhérences péritubaires Adhérences périovariennes Lésions muqueuses tubaires Phymosis, obstruction tubaire… Hydrosalpinx Traitement: Chirurgie (obstruction tubaire distale) Néosalpingostomie (plastie tubaire) Si échec : FIV

Conséquences des infections génitales hautes (2) Douleurs pelviennes chroniques Adhérences Dysovulation Traitement Chirurgie ? Traitement médical ?

Cas clinique N°1 JF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienne T° 37°8 Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours de vibramycine Examen: Pertes minimes mêlées de sang peu abondant Douleur modérée à la mobilisation utérine Cul de sac droit un peu plus sensible que le gauche Échographie normale Quel diagnostic évoquez vous ?

Cas clinique N°1 HCG négatifs NFS: 12 000 leucos Quelle prise en charge proposez vous ?

Cas clinique N°2 Patiente de 49 ans Douleur pelvienne droite T° 38°9 avec frissons ATCD: Diabète non-insulino-dépendant traité par glucophage 3 grossesses normales DIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ans Reçoit de l’augmentin depuis 48 heures pour suspicion d’infection urinaire Quels diagnotics ? Quels examens ?